대한내분비학회 2021 개원의 연수강좌

연수강좌 당일 남겨주신 질의에 대해 해당 강의 연자께서 직접 답변하신 내용을 확인하실 수 있습니다.
현장에서 답변되거나 질의 내용이 불확실한 경우 등 일부 질의는 제외되었음을 참고하여 주시기 바랍니다.

16 부신기능저하증으로 하이드로코르티손 사용하다가 중단을 고려하는 Cortisol cut off value는 얼마인가요?: 중단 전 하루간 hydrocortisone을 복용하지 않고, 자극검사를 시행합니다. 자극검사에서 Peak Cortisol이 최소 18 이상이라면 중단해 볼 수 있습니다.

15 개인병원이다 보이 Rapid ACTH stimulation test가 어렵습니다. adrenal insufficency 의심 증상을 호소하는 환자분이 오시면 단순 Cortisol level check가 도움이 된다고 보십니까? 아니면 그냥 전원하는게 맞을까요?: 아침 공복에 측정한 basal Cortisol 값이 3 미만인 경우, adrenal insufficiency를 진단할 수 있습니다 (probability 90% 이상). Basal Cortisol 값이 3-15 사이라면 자극검사가 필요할 수 있습니다.

14 ACTH stimulation test 검사 시 Cortisol 수치 증가 정도는 보지는 않은가요?: 과거 adrenal insufficiency 판정에 Peak Cortisol뿐만 아니라 Detla Cortisol (peak-basal) 값도 고려를 하여 판정을 하기도 했습니다. 그러나 최근에는 Peak Cortisol 값만으로 부신기능 여부를 평가합니다. 심한 stressful condition 하에 있는 ICU 환자의 경우 delta Cortisol 값을 참고하여, 환자에게 vasopressor, saline hydration에 반응하지 않는 shock 상태에서 스테로이드 치료를 결정하는 경우가 있습니다. (critical illenss-related corticosteroid insufficiency)

13 오심, 저나트륨혈증 노인분의 검사로서 ACTH stimulation test 결과 부신기능부전이 확실한데, 내분비내과 분과전문의 선생님께 협진을 요청드리면 지켜보자고 하십니다. 지켜보는 기준이 있으실지요?: 보존적 치료로 저나트륨 혈증을 교정해보고, 저나트륨혈증이 교정된 후 오심 등 증상이 호전되었다면 observation 가능합니다. 그러나 보존적 치료로 교정이 안되거나, 교정된 이후 다시 오심, 구토, 저나트륨혈증이 재발한다면 스테로이드 치료를 시작해야 합니다.

12 스테로이드 복용력이 없거나 AI가 발생할만한 원인이 없는 환자들도 nausea, fatigue 등으로 ACTH stimulation test를 시행하고 나면 AI 소견으로 나오는 사람들이 있습니다. 이런 경우에 physiologic dose로 시작하고 나서 언제 스테로이드를 중단해야 할지요?: 자극검사 시행 전 baseline 검사로 ACTH를 측정하면, 부신기능저하증의 대략적인 원인을 추정할 수 있습니다. ACTH가 억제되어 있다면 스테로이드 계열 약제에 의하거나, 시상하부, 뇌하수체에 병변이 있을 수 있습니다. 추가적인 원인 감별이 필요할 수 있습니다. 부신기능저하증으로 치료를 시작한 경우, 스테로이드에 의한 부신기능저하증에서는 시간이 경과하면 HPA 축이 회복되어 스테로이드 중단이 가능하지만, 다른 원인에 의한 부신기능저하증이라면 약제를 중단할 수 없습니다. 스테로이드 투약으로 인한 기능저하에서는 환자 임상증상 보면서 감량한 후 중단 여부를 결정하거나, 중단 전에 자극검사를 시행하여 중단을 결정할 수 있습니다.

11 physiologic dose 이상으로 3주 이상 치료 후 중단하였다면 언제 COVID-19 Vaccine을 안전하게 주사할 수 있을지요? 그 외 언제 면역반응이 정상으로 회복되나요?: 스테로이드 투여 시 백신 접종 후 면역반응이 지연되어 나타니거나 면역반응 효과가 떨어질 수 있다는 우려들이 있습니다. 그러나 이에 대한 연구 자료들이 매우 부족한 상황입니다. 일반적으로 기존에 스테로이드를 복용하던 환자의 경우, 약제를 유지하면서 백신 접종을 하고 있습니다. 그러나 새로 스테로이드 치료를 시작하는 것은 백신 접종 2주 후로 권고가 되고 있습니다. Physiologic dose 이상으로 3주 이상 치료 후 중단한 경우, 언제 백신 접종을 해야 하는지에 대한 명확한 근거자료는 없습니다. 접종을 늦출 수 있다면 늦출수록 면역기능이 회복되어 백신 효과가 높게 나타날 수 있을 것으로 판단됩니다. 무작정 접종을 늦출 수 없으므로, 개인적으로는 스테로이드 중단 후 최소 2주 이후에 접종하도록 시기를 조정하겠습니다.

10 교수님 초진에서 갑상선 기능저하가 너무 심할 때 동시에 코티솔 수치가 너무 낮으면 갑상선 호르몬 투여전에 스테로이드를 어떻게 용량을 전처치합니까?: 갑상선 기증저하증에 부신기능저하증이 동반되는 경우가 있습니다. 자극검사를 하여 부신기능저하증 여부를 확인하는 것이 좋겠습니다. 자극검사는 못했지만 부신기능저하증이 의심된다면 PD 5-7.5mg 용량으로 2~3일 투여 후 T4를 저용량으로 시작합니다. 환자 증상을 모니터링하면서 T4 용량을 증량합니다. 증량 후 임상증상이 악화된다면 스테로이드 용량을 증량해 볼 수 있습니다.

9 요양병원에 입원하신 고령 환자에서 경구 식사를 전혀 못하고, 의학적 검사는 거부하고, 비위관삽관도 거부하는 경우 스테로이드를 사용해볼 수 있을까요? 사용할 수 있다면 용량과 기간은 어떻게 해야 할까요?: 고령의 환자가 과거 장기간 스테로이드 치료를 받았던 경우가 있다면 스테로이드 치료를 고려해 볼 수 있습니다. 그러나 과거 약물 치료를 알 수 없는 경우가 많기 때문에, 부신 기능 상태는 알기 어려운 경우가 많습니다. 이런 경우 physiologic dose의 스테로이드를 단기간 사용하여 반응을 볼 수 있습니다. 1주 이내 스테로이드 투여해보고 반응이 없다면 중단하는 것이 좋겠습니다. 스테로이드 사용으로 Infection이 masking 될 수 있어, infectin 배제된 상태에서 스테로이드 치료를 시작하는 것이 좋겠습니다.

8 임상적 상황에 따라 relative adrenal insufficiency 생각되는 경우도 있는데요, 이에 대한 진단과 치료에 대해 문의드립니다.: 과거에는 relative adrenal insufficieny라는 용어를 사용했던 적도 있습니다. 자극 검사에서 peak Cortisol은 기준치에 충족하지만, delta Cortisol (peak Cortisol-basal Cortisol)이 8 미만인 경우에 relative adrenal insufficiency로 진단하고 치료하기도 했습니다. 그러나 최근에는 adrenal insufficiency 진단은 peak Cortisol 값만으로 하고 있습니다. 중환자실 입원 환자의 경우, delta Cortisol 값이 9 이하이면서, hydration, vasopressor에 반응하지 않는 shock이 있다면 critical illness-related corticosteroid insufficiency로 hydrocortisone 치료를 고려해 볼 수 있습니다.

7 iatrogenic adrenal insufficiency 환자에서 steroid replacement에서 tapering 해서 중단하는 방법에 대해 교수님은 어떤 원칙으로 하시는지 궁급합니다.: 스테로이드 사용기간에 비례하여 감량하는 속도를 결정합니다. (예를 들어, 6개월 사용하였다면 3개월 정도 기간을 예상하고 감량합니다.) 용량 감량하면서, 부신기능저하증 증상이 발생하는지 임상증상으로 모니터링하고, physioloigc dose까지 감량합니다. 이후에는 동등 용량의 hydrocortisone으로 전환하여 하루 2~3번 나누어 투여하다가, 1일 1회 투여로 변경합니다. 스테로이드 중단 전에, 아침 hydrocortisone 복용 전에 자극검사하고 결과 확인 후 중단 여부를 결정합니다.

6 천식이 심한 환자로 급성 악화로 1개월에 한 번정도 dexa iv 1차례/소론도 20 mg 1 주일간 3년 이상 사용한 35세 남자 환자가 있습니다. (한 달에 한 주정도 스테로이드 사용, 3주는 Inhalation steroid 사용) 이런 경우에도 AXIS에 문제가 있을 가능성이 높을까요?: 경구제, 주사제 스테로이드뿐만 아니라, 흡입형 스테로이드도 장기간 사용 시 HPA axis를 억제할 수 있습니다. 비록 Intermittent하게 사용하였으나, 누적 사용량이 많습니다. 천식이 조절되어, 스테로이드 사용하지 않는 기간에 자극검사를 시행해 보면 정확하게 부신 기능을 평가할 수 있습니다.

5 식욕부진 등으로 megestrol 투약 중 ACTH stimulation test 시행 후 의뢰되는 경우가 많은데 이럴 경우 검사 결과 해석을 어떻게 해야 하나요?: progesterone의 경우 Cortisol과 cross-reactivity가 높지 않은 것으로 알려져 있습니다. Megestrol 복용 중 자극검사를 시행한 경우, cross-reactivity에 의해 Cortisol이 실제보다 높게 측정될 가능성은 높지 않아, Cortisol 값을 이용해 결과 해석하면 됩니다.

4 천식으로 호흡기 내과에서 1년 이상 methyl-PD 을 하루 8mg 유지하는 분으로 Rapid ACTH test 상 부신기능저하증 소견 있어 협진 의뢰된 경우가 있었습니다. 이렇게 만성 질환으로 이미 장기간 스테로이드를 (중단없이) 사용 중인데 부신 저하증 소견을 보인 경우 기저 질환 치료 용량에 추가해서 스테로이드 용량을 더 증량해야 하는지 궁금합니다.: 스테로이드를 증량은 underlying disease가 악화되거나, 혹은 부신기능저하증 증상이 악화되는 경우 시행합니다. 스테로이드 장기 치료로 부신기능저하증이 의심되는 상황이며, 이와 관련 부신기능저하 증상이 발생하였다면 스테로이드 증량을 고려해 볼 수 있습니다. 증상이 호전되고, 천식도 안정적으로 관리되고 있다면, 다시 용량을 감량하여 질환을 조절할 수 있는 최소 용량까지 낮춰 스테로이드의 부작용을 줄여야 합니다.

3 스테로이드를 복용하고 있는 도중에 rapid ACTH test를 시행하게 되면 (검사를 위해 약을 중단하지 않고 시행하는 경우) 해석을 어떻게 다르게 해야 하는지요?: Prednisonolone, Methylprednisolone 등 Cortisol 구조와 유사한 합성스테로이드는 immunoassay 법으로 Cortisol 측정 시 cross-reactivity를 나타내어 Cortisol처럼 간주되어, 실제 농도보다 높게 측정될 수 있습니다. Adrenal insufficiency 검사에서 false negative로 나올 수 있어 주의가 필요하겠습니다. Dexamethasone의 경우 cross-reactivy가 낮으므로, 스테로이드를 중단할 수 없는 경우, dexa로 변경하고 자극검사를 해 볼 수 있습니다.

2 Rapid ACTH 검사 해석을 할 때 albumin 수치가 낮을 때 cutoff value를 어떻게 봐야 할까요?: Total Cortisol은 Cortisol-binding globulin(CBG) 농도의 영향을 많이 받습니다. 알부민 농도가 낮은 경우 CBG도 낮아, 낮게 측정될 우려가 있습니다. Free Cortisol 측정이 필요하지만 현재 임상에서 가능하지 않습니다. Salivary Cortisol은 Free Cortisol을 측정하지만, 연구목적으로 제한적으로 이용되고 있습니다. Peak Cortisol 값과 함께 Delta Cortisol 값을 함께 고려하여 Adrenal insufficiency 여부를 결정하면 좋겠습니다. Delta (최고-기저)가 8 이상이면, 어느 정도 반응이 있다고 판단할 수 있습니다. Peak Cortisol 값이 cutoff보다 1-2 이내로 낮고, Delta가 8 이상이라면 정상 반응으로 해석해 볼 수 있겠습니다.

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