대한내분비학회 2021 개원의 연수강좌

연수강좌 당일 남겨주신 질의에 대해 해당 강의 연자께서 직접 답변하신 내용을 확인하실 수 있습니다.
현장에서 답변되거나 질의 내용이 불확실한 경우 등 일부 질의는 제외되었음을 참고하여 주시기 바랍니다.

84 임상적 상황에 따라 relative adrenal insufficiency 생각되는 경우도 있는데요, 이에 대한 진단과 치료에 대해 문의드립니다.: 과거에는 relative adrenal insufficieny라는 용어를 사용했던 적도 있습니다. 자극 검사에서 peak Cortisol은 기준치에 충족하지만, delta Cortisol (peak Cortisol-basal Cortisol)이 8 미만인 경우에 relative adrenal insufficiency로 진단하고 치료하기도 했습니다. 그러나 최근에는 adrenal insufficiency 진단은 peak Cortisol 값만으로 하고 있습니다. 중환자실 입원 환자의 경우, delta Cortisol 값이 9 이하이면서, hydration, vasopressor에 반응하지 않는 shock이 있다면 critical illness-related corticosteroid insufficiency로 hydrocortisone 치료를 고려해 볼 수 있습니다.

83 iatrogenic adrenal insufficiency 환자에서 steroid replacement에서 tapering 해서 중단하는 방법에 대해 교수님은 어떤 원칙으로 하시는지 궁급합니다.: 스테로이드 사용기간에 비례하여 감량하는 속도를 결정합니다. (예를 들어, 6개월 사용하였다면 3개월 정도 기간을 예상하고 감량합니다.) 용량 감량하면서, 부신기능저하증 증상이 발생하는지 임상증상으로 모니터링하고, physioloigc dose까지 감량합니다. 이후에는 동등 용량의 hydrocortisone으로 전환하여 하루 2~3번 나누어 투여하다가, 1일 1회 투여로 변경합니다. 스테로이드 중단 전에, 아침 hydrocortisone 복용 전에 자극검사하고 결과 확인 후 중단 여부를 결정합니다.

82 천식이 심한 환자로 급성 악화로 1개월에 한 번정도 dexa iv 1차례/소론도 20 mg 1 주일간 3년 이상 사용한 35세 남자 환자가 있습니다. (한 달에 한 주정도 스테로이드 사용, 3주는 Inhalation steroid 사용) 이런 경우에도 AXIS에 문제가 있을 가능성이 높을까요?: 경구제, 주사제 스테로이드뿐만 아니라, 흡입형 스테로이드도 장기간 사용 시 HPA axis를 억제할 수 있습니다. 비록 Intermittent하게 사용하였으나, 누적 사용량이 많습니다. 천식이 조절되어, 스테로이드 사용하지 않는 기간에 자극검사를 시행해 보면 정확하게 부신 기능을 평가할 수 있습니다.

81 식욕부진 등으로 megestrol 투약 중 ACTH stimulation test 시행 후 의뢰되는 경우가 많은데 이럴 경우 검사 결과 해석을 어떻게 해야 하나요?: progesterone의 경우 Cortisol과 cross-reactivity가 높지 않은 것으로 알려져 있습니다. Megestrol 복용 중 자극검사를 시행한 경우, cross-reactivity에 의해 Cortisol이 실제보다 높게 측정될 가능성은 높지 않아, Cortisol 값을 이용해 결과 해석하면 됩니다.

80 천식으로 호흡기 내과에서 1년 이상 methyl-PD 을 하루 8mg 유지하는 분으로 Rapid ACTH test 상 부신기능저하증 소견 있어 협진 의뢰된 경우가 있었습니다. 이렇게 만성 질환으로 이미 장기간 스테로이드를 (중단없이) 사용 중인데 부신 저하증 소견을 보인 경우 기저 질환 치료 용량에 추가해서 스테로이드 용량을 더 증량해야 하는지 궁금합니다.: 스테로이드를 증량은 underlying disease가 악화되거나, 혹은 부신기능저하증 증상이 악화되는 경우 시행합니다. 스테로이드 장기 치료로 부신기능저하증이 의심되는 상황이며, 이와 관련 부신기능저하 증상이 발생하였다면 스테로이드 증량을 고려해 볼 수 있습니다. 증상이 호전되고, 천식도 안정적으로 관리되고 있다면, 다시 용량을 감량하여 질환을 조절할 수 있는 최소 용량까지 낮춰 스테로이드의 부작용을 줄여야 합니다.

79 스테로이드를 복용하고 있는 도중에 rapid ACTH test를 시행하게 되면 (검사를 위해 약을 중단하지 않고 시행하는 경우) 해석을 어떻게 다르게 해야 하는지요?: Prednisonolone, Methylprednisolone 등 Cortisol 구조와 유사한 합성스테로이드는 immunoassay 법으로 Cortisol 측정 시 cross-reactivity를 나타내어 Cortisol처럼 간주되어, 실제 농도보다 높게 측정될 수 있습니다. Adrenal insufficiency 검사에서 false negative로 나올 수 있어 주의가 필요하겠습니다. Dexamethasone의 경우 cross-reactivy가 낮으므로, 스테로이드를 중단할 수 없는 경우, dexa로 변경하고 자극검사를 해 볼 수 있습니다.

78 Rapid ACTH 검사 해석을 할 때 albumin 수치가 낮을 때 cutoff value를 어떻게 봐야 할까요?: Total Cortisol은 Cortisol-binding globulin(CBG) 농도의 영향을 많이 받습니다. 알부민 농도가 낮은 경우 CBG도 낮아, 낮게 측정될 우려가 있습니다. Free Cortisol 측정이 필요하지만 현재 임상에서 가능하지 않습니다. Salivary Cortisol은 Free Cortisol을 측정하지만, 연구목적으로 제한적으로 이용되고 있습니다. Peak Cortisol 값과 함께 Delta Cortisol 값을 함께 고려하여 Adrenal insufficiency 여부를 결정하면 좋겠습니다. Delta (최고-기저)가 8 이상이면, 어느 정도 반응이 있다고 판단할 수 있습니다. Peak Cortisol 값이 cutoff보다 1-2 이내로 낮고, Delta가 8 이상이라면 정상 반응으로 해석해 볼 수 있겠습니다.

77 남자 50세로 류마티스관절염으로 소론도10mg(7.5-2.5)+메토트렉세이트7.5mg으로 치료 중입니다. 5년 전부터 adrenal insufficiency 대학병원에서 확인되었던 분입니다. 당뇨 병력 없이 최근 2~3주 동안 저혈당 episode가 2~3일마다 나타나고 있습니다. 현재 투약 중인 소론도 전체 용량을 늘리는 게 좋을까요? 아니면 10mg을 아침 5mg, 저녁 5mg로 나누는 게 나을까요? (장기간 스테로이드 사용으로 인한 GIO로 포스테오 2년간 사용 후 현재는 BP+VitD 투약 중입니다.): 스테로이드 사용 중 저혈당 발생기전은 정확하게 알려져 있지 않지만, 2가지 기전으로 설명하고 있습니다. 첫 번째, 반응성 저혈당 (Reactive hypoglycemia)입니다. 스테로이드는 인슐린에 대한 역조절(Counterregulatory) 호르몬으로 작용합니다. 혈당이 상승하면 인슐린 분비가 증가하는데, 스테로이드가 인슐린 작용을 저하시키므로, 인슐린 저항성이 유발되어, 인체에서 항상성 유지를 위해 더 많은 인슐린을 분비하여, 고인슐린 혈증(Hyperinsulinemia) 상태를 초래합니다. 새벽 시간과 같은 혈당이 낮아지는 시간대에 상대적인 고인슐린혈증이 발생되어 저혈당이 초래될 수 있습니다. 두 번째, 스테로이드 투여 시 글리코겐(Glycogen)의 저장이 간에서 근육으로 변경된다는 가설이 있습니다. 새벽시간에 혈당이 낮아지게 되면, 정상인에서는 간에 저장된 글리코겐을 분해하여 혈당을 유지하지만, 스테로이드를 사용하는 경우 글리코겐이 주로 근육에 저장되어, 간의 포도당 신생이 감소하여 저혈당이 발생한다고 합니다 (근육에 저장된 글리코겐은 근육에서만 이용이 됩니다). 따라서 간기능이 나쁘거나, 양양상태가 불량한 경우에 저혈당이 발생할 수 있다고 합니다. 또한, 스테로이드 용량을 증량하는 것만으로 저혈당이 해결되지 않을 가능성이 있습니다. 반응성 저혈당의 치료를 위해서는 자주 음식을 섭취하는 것을 권장하는데, 단순당 섭취는 줄이고, 고단백식이를 권장하고 있습니다.

76 BP(3개월 1회)나 Denosumab의 경우 다음 예정일로부터 약간 앞당겨 맞거나 시간이 지나친 경우 어느 정도까지 늦게 맞아도 가능하고 보험 급여에서도 문제가 없을까요?: 보험 급여는 제가 잘 모르겠으나, 문제는 없지 않을까 생각됩니다. 저는 +/- 1개월은 허용을 합니다.

75 IV 제재 flu like Sx 후 renal function 동반하는 경우가 있나요?: Flu-like Sx이 생기면 dehydration이 생길 수 있는데, 이때 azotemia 가 발생할 수는 있으리라 생각됩니다. 증례로 겪은 적은 없습니다.

74 최근 50~60대부터 골다공증약제 복용을 시작하는 경우가 많은데 고령화되면서 최대 치료 지속 년수나 나이대를 어느 정도까지 고려하실지요? (T-socre가 2.5 이하 지속을 가정했을 때): 나이대 제한은 없을 것 같습니다. BP의 경우에는 drug holiday 기준에 맞추어, 경구 BP는 5년, iv zoledronate는 세 번 사용 후 drug holiday를 가질지 고민하고, 이후에는 경구 BP는 10년, iv zoledronate는 여섯 번 사용 후 drug holiday를 가질지 고민합니다.

73 bisphosphonate는 4년 이상 사용 시 침습적 치과 치료 시 중단 고려하는데 Denosumab은 몇 년 이상 사용시 중단을 고려하는지요?: Denousumab은 몇 년 이상 사용 시 ONJ high risk라고도 얘기할 수 없습니다. 뼈에 축적되는 약은 아니니까요.

72 Denosumab 중단 후 alendronate 비보험 유지 외에 Denosumab 비보험 1년 더 유지하는 것은 어떤지요?: 가능한데, 이때에는 target-to-treat approach로 생각하여야 할 것 같고, 그렇다면 total femur BMD 기준으로 상당히 많이 올려놓아야 할 것 같습니다. 끊으면 항상 아주 심한 bone loss가 발생하니까요.

71 Bisphosphonate를 휴지기 없이 5년 이상 사용 시 어떤 부작용이 있을까요?: ONJ와 atypical femur fracture가 대표적입니다.

70 T-score 얼마 이상 시 Fx risk가 급격하게 올라가는지요?: Total femur T-score-2.0 이상부터 fracture risk가 급격히 증가하기 시작합니다.

Q&A