대한내분비학회 2021 개원의 연수강좌

연수강좌 당일 남겨주신 질의에 대해 해당 강의 연자께서 직접 답변하신 내용을 확인하실 수 있습니다.
현장에서 답변되거나 질의 내용이 불확실한 경우 등 일부 질의는 제외되었음을 참고하여 주시기 바랍니다.

204 수술하면 저하증에 잘 갈 거같은데 차라리 장기 가약물요법은 어떠한가요?: 수술하는 목적은 당연히 저하증을 만드는 것입니다. 하지만 호르몬 보충을 통하여 정상호르몬을 유지하면 되기 때문에 수술 후 저하증이 수술의 contraindication이 아닙니다. 오히려 항갑상선제를 사용하면서도 수차례 갑상선호르몬이 조절되지 않는 상황이 발생하는 것이 부정맥, 골다공증 등에 미치는 악영향에 비하여 수순이 장기적으로 환자분의 QOL에 도움이 됩니다. 다만 아주 소용량(메티마졸 5mg 이하)으로 조절이 안정적으로 될 때는 저용량 항갑사선제 장기요법의 대안으로 고려할 수 있습니다.

203 안구 돌출증이 심할 시 항갑선제 약물을 계속 투여하는 것이 약물의 면역조절 기능으로 인해 도움이 되는 것이 아닌지요?: 안구돌출증이 심한 경우 항갑상선제가 일부 안병증의 증상 완화에 도움이 되지만 전체 안병증의 코스를 바꾸기는 미흡합니다. 따라서 항갑상선제의 사용에도 안병증의 증상 및 활성도가 지속되면 안과적 진료와 스테로이드 및 방사선 치료 또는 최근에 많이 연구되고 있는 IGF-1 억제 항체 또는 면역억제항체 등의 사용을 고려하는 것이 좋겠습니다.

202 PTU 혈관염은 어떻게 증상이 나타납니까?: PTU 혈관염의 경우 ANCA 양성으로 발생하는 혈관염의 증상과 유사하고 약물 복용 후 수개월 이후에 발생합니다. 열, 전신 쇠약감, 다발관절염(통증), 근육염, 공막염, 늑막염, 폐출혈, 심내막염, 사구체신염, 간염, 피부발진(자반성)이 나타날 수 있습니다. 약물을 중지하고 스테로이드 사용으로 호전되는 경우가 많습니다. 다행히 빈도는 매우 드뭅니다.

201 그레이브성 병에서 FT4가 7 이상으로 높아 메티마졸 15mg bid정도 투여시, 간혹 호르몬 수치가 치료 1달 만에 급격히 떨어져 현성 저하증이 오는 경우가 있는데, 이럴 때 중단만 할지 아니면 씬지로이드를 소량 투여하고 단기간 추적 관찰하는 것이 나을지, 아니면 메티마졸 소량과 씬지로이드 병합치료를 해야 할지요?: 말씀하신 경우는 대부분 무통성 갑상선염의 경우가 많습니다. 한 달 만에 저하증이 오는 경우는 거의 없습니다. TBII가 높아서 그레이브스병으로 진단을 하였더라고 하시모토 또는 무통갑상선염에서 TBII도 높을 수 있습니다. 대처로는 일단 저하증이 심하면 갑상선호르몬을 보충하시고 무통갑상선염의 가능성을 생각하시고 항갑상선제는 빨리 줄여서 끊는 것을 고려하시면 좋겠습니다

200 임신 계획이 있거나 준비 중에 진단된 환자는 약물보다는 수술 또는 요오드 치료를 먼저 권고해야 할까요?: 향후 1~2년 내에 임신을 준비 중인데 그 안에 관해로 약물을 중지할 수 있으면 약물 치료를 계속하고 가능성이 낮으면 환자에게 근본치료(수술 또는 방사성요오드) 를 권유하는 것이 좋겠습니다.

199 관절염과 심한 피부발진이 메티마졸 사용 즉시 발생한 36세 남자입니다. PTU를 시도해 볼 수 있을까요?: 증상이 가벼운 경우 항진증이 호전될 때까지 진통제 및 항히스타민 사용하면서 메티마졸을 사용해도 되고 심한 경우 PTU로 변경하여 보는 것이 좋겠습니다.

198 TSAb 검사는 어떤 경우에 하나요?: 아직 TSAb가 급여 적용 후 많은 시간이 지나지 않아서 삭감의 기준의 명확지 않으므로 처방 시 주의가 필요합니다. TSAb 급여기준은 다음과 같습니다. - 기존검사(NR4203(TSH-receptor-Ab))로 갑상선기능항진증 진단이 어려운 경우, - 그레이브스병에서 갑상선기능항진증과 갑상선기능저하증 증상이 반복되거나, 안병증 경과관찰, 약제 투여 중단 전 재발여부 평가시, - 그레이브스병 병력이 있는 임산부의 임신3기, 동산모에서 태어난 신생아, - 신생아선별검사 결과 갑상선기능저하증이의심되는 신생아로서 자가면역성갑상선질환이 있는 산모에서 태어난 경우 ○ 급여횟수 : 진단시1회, 추적검사시 연1회 (횟수 초과 시 선별급여 90%) 따라서 진단 시에 진단이 어려운 경우 측정하고 약물 중단 전 사용을 고려하여 보시면 좋겠고 그 사이에는 안병증시 가능합니다.

197 그레이브스병 환자중에 처음 진단 당시 nodule 없었으나, MMI 치료 3~4개월 정도 후 goiter가 생긴 분이 있는데 TFT가 악화되지는 않았습니다. 이런 경우도 있을수있나요?: 대개 항진증이 과치료되는 경우 갑상선종이 커지는 경우가 있으므로 FT4가 너무 낮지 않은지 확인이 필요합니다. 이 경우 메티마졸을 낮추어 주어야 하고 일시적으로 환자분이 불안해하면 LT4를 같이 사용하셔도 됩니다. 그 외에 그레이브스병의 자체 경과로 갑상선종이 변할 수도 있습니다. 이 경우 안병증 및 TBII 농도가 같이 높아질 수 있으면 지속 치료하시면서 경과를 보아야 합니다.

196 GD 5년 전 진단받고 카비마졸 2T로 유지중이신 여성분이 임신이 되어 내원한 경우, PTU로 꼭 변경을 해야 할까요? 물론 원칙적으로는 변경을 해야겠지만, 실제 환자에 따라 달라질 수 있는지요?: 가이드라인 상에는 변경을 고려하도록 되어 있기 때문에 환자에 정보를 주어야 합니다. 하지만 카비마졸 소량(5mg 이하)으로 조절이 되는 경우에는 임신 중 항진증 자체가 호전되는 경우가 많기 때문에 끊을 수 있으면 중지하는 것이 안전합니다. 그 외의 경우 PTU로 변경이 가능하면 변경하시는 것이 안전하나 항진증 조절이 불안정한 경우 상의 후 유지할 수 있으나 고용량의 경우는 가능하면 PTU로 변경이 안전합니다.

195 현재 PTU (1T, bid)를 사용 중인 가임기 여성이 한달 후 결혼 예정이라고 합니다. 향후 어떻게 진행을 해야 할지 문의드립니다.: 호르몬 조절 상태에 및 자가항체의 상황에 따라 다를 수 있습니다. 결혼 보다는 임신을 언제 계획하고 있는지 보는 것이 좋겠습니다. 1~2달 안에 임신을 계획하고 조절이 잘 되고 있으면 중지 및 감량 쪽으로 계획하시고 당분간 계획이 없으면 일반 치료 원칙에 따라서 진행하시면 됩니다. 약물을 중지 시에는 임신 중에 갑상선항진증의 호전이 일시적으로 나타나는 것을 고려하는 것이 좋습니다. 물론 1주기에는 임신 초기 관련 호르몬 증가가 있을 수 있습니다. 감별은 TBII로 보시는 것이 좋겠습니다.

194 증례에서 카비마졸 부작용으로 가려움증이 온 환자에서 메티마졸을 사용하셨는데, PTU가 아닌 메티마졸을 쓰신 이유가 있을까요?: 가려움증의 경우 경미한 부작용의 일종으로 실제로는 항진증 자체의 문제인지 약제 문제인지가 불분명합니다. 따라서 약제의 첨가제 문제도 있을 수 있고 호르몬 감소하면서 좋아지는 경우도 많아서 PTU의 부작용을 고려 시 카비마졸 및 메티마졸간의 변경은 가능할 것으로 보입니다. 또한 장기간 약제 사용을 하여야 하기 때문에 가능하면 1차 선택약인 메티마졸 또는 카비마졸 사용이 권유됩니다.

193 안티로이드를 메티마졸로 바꾸려면 용량을 어떻게 정해야 할까요?: 대개 메티마졸 용량에 10 정도를 곱하면 됩니다. 메티마졸 10mg은 PTU 100mg으로 생각하면 되는데 다만 약물의 반감기 때문에 PTU는 분복이 필요합니다.

192 TBII와 TSAb 두 가지 항체가 같은 것으로 알고 있는데 차이점이 있는지요?: TBII의 경우 항체의 양을 재는 immunoassay 이고, TSAb는 항체의 양보다 그 활성도(능력)를 재는 bioassay로 생각하시면 됩니다. bioassay는 환자의 혈액 내 항체가 조작된 세포에서 cAMP를 생산하는 능력을 봅니다.

191 교수님께서 TBII와 TSAb를 함께 측정하셨던데, 두 가지를 함께 측정해도 보험이 되는지의 여부가 어떻게 되나요?: 아직 TSAb가 급여 적용 후 많은 시간이 지나지 않아서 삭감의 기준의 명확지 않으므로 처방 시 주의가 필요합니다. TSAb 급여기준은 다음과 같습니다. - 기존검사(NR4203(TSH-receptor-Ab))로 갑상선기능항진증 진단이 어려운 경우, - 그레이브스병에서 갑상선기능항진증과 갑상선기능저하증 증상이 반복되거나, 안병증 경과관찰, 약제 투여 중단 전 재발여부 평가시, - 그레이브스병 병력이 있는 임산부의 임신3기, 동산모에서 태어난 신생아, - 신생아선별검사 결과 갑상선기능저하증이의심되는 신생아로서 자가면역성갑상선질환이 있는 산모에서 태어난 경우 ○ 급여횟수 : 진단시1회, 추적검사시 연1회 (횟수 초과 시 선별급여 90%) 따라서 진단 시에 진단이 어려운 경우 측정하고 약물 중단 전 사용을 고려하여 보시면 좋겠고 그 사이에는 안병증시 가능합니다.

190 갑상선 기능항진증 치료 중 경과 관찰 시 T3, Free T3 중 어떤 지표가 더 유용한가요?: 아마 T3 또는 Free T4를 문의하신 것 같습니다. 우선 적으로 Free T4를 기준을 약물의 용량을 조절하나 T3 toxicosis 나 또는 T4에 비하여 T3 가 더 높은 경우에는 T3를 꼭 보조적으로 보아야 합니다. FreeT3와 T3는 서로 비례하기 때문에 동시에 측정할 필요는 없습니다.

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