대한내분비학회 제53회 연수강좌

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52 recumbent saline infusion test 결과가 5-10인 경우 어떻게 추적하나요?: 환자의 임상 증상이 중요하겠습니다. 이 경우 추적하기도 하고, 재검사하는 경우도 있습니다. 최근에는 seated saline infusion test의 경우 6 ng/dl라는 좀 더 명확한 기준이 있어서 정확도가 정말 더 높은지는 개인적인 경험이 부족하나, 적어도 임상의사 입장에서 검사 결과를 해석하고 디씨전을 내리는 데에는 더 명확한 것 같습니다.

51 저희 병원에서는 Saline loading test cutoff 를 Aldosterone 이 5ng/dL 미만 감소 혹은 Basal 에 비해 50 이상 감소 로 보고 검사를 진행하는데요 Recumbent. Basal 에 비해 50 이상 감소는 하였으나 5ng/dL 이상인 경우 해석을 어떻게 하는 게 좋을지요? 강의 내용에서는 cutoff 만 10ng/dL 로 보셨는데 저희 병원 cutoff 가 너무 낮을지요?: 여러 문헌, 가이드라인에서 대체로 동의하는 기준은, Saline infusion test 후 10 ng/dl 이상이면 PA에 합당하다고 봅니다. 5 ng/dl미만이면 PA를 배제할 수 있고 5-10사이는 명확하게 제시된 바는 없습니다. 50이상 감소는 무슨 말씀이신지 정확히 모르겠는데, 50%이상 감소를 의미한다면 이러한 기준은 잘 사용하지 않습니다.

50 AVS 시행시 한쪽 v. catherization 을 fail 했을 경우 contralateral suppresion index 를 사용하여 adrenalectomy를 진행한 경우가 있을까요?: 이런 경우는 저도 고민이 되는데, contralateral suppression이 뚜렷하고, CT에서 반대편에 보이는 nodule이 있고 임상적으로 unilateral disease의 가능성이 높다면 (나이가 젊은편, Hypokalemia 동반, 더 심한 aldosteronism 등에 해당한다면) contralateral suppression 만 확인하고도 수술을 진행해볼 수 있다고 생각됩니다.

49 교수님께서는 medical treatment를 하실때 MR antagonist 용량을 어떻게 조절 하고 계시는지 궁금합니다.: 저용량으로 시작하여 BP, K level을 f/u하게 되고, 최근에는 renin도 같이 검사하여 renin suppression이 풀리는지도 보고 있습니다. BP를 정상화시키고 K level은 normal range의 upper half에 유지시키고, renin은 1이상으로 suppression이 풀리는 것이 가장 이상적이겠지만, 이를 다 달성하기 어려운 경우가 많은 것 같습니다.

48 primary aldosteronism 환자가 내원 초기에는 Grade1 hypertension이었다가 시간에 따라 Grade3 hypertension으로 가기도 하나요?: PA 환자의 장기적인 natural course에 대해서는 알려진 바가 많진 않지만, hyperaldosteronism 자체가 서서히 악화될 수도 있다고 생각되고, 나이 등 다른 factor 때문에 고혈압이 더 악화되는 경우도 가능할 것 같습니다.

47 ARR 은 30 이하지만 aldosterone 이 40 이상으로 높다면 further evaluation 필요한가요: Renin level이 중요합니다. Aldo가 높지만 ARR이 낮은 경우 renin이 높을텐데 그렇다면 high renin, high aldosteronism이고 이를 유발하는 다른 질환을 찾아봐야하고 정의상 Primary aldosteronism(renin 독립저긴 aldosterone 분비)에는 맞지 않습니다. 이런 경우는 Renovascular HTN이 대표적이나 CHF, LC, Nephrotic syndrome등 RAS system이 activation되는 다른 전신질환이 있을때에도 가능합니다.

46 primary aldosteronism이 의심되는 환자들이 꽤 자주 옵니다. ARR aldosterone 검사상 의심되어 saline infusion test를 하였는대 saline infusion 후 aldosterone 60~70정도로 확진이 되지 않고 intermediate 한 경우는 보통 교수님들께서는 바로 AVS를 하는지요? 아니면 6개월정도 후에 다시 aldosterone renin을 fu 하는 것이 좋을지요?: Aldosteronism의 정도와 환자의 phenotype도 연관성이 있기 때문에 확진 검사에서 equivocal한 결과가 나온 경우 환자의 임상상도 심하진 않을 것으로 생각됩니다. ARR이 높았고 resistant HTN이나 Hypokalemia가 있어서 PA의 가능성이 높다고 생각하였는데, saline infusion test가 equivocal하게 나왔다면 검사가 적절히 시행되었는지 살펴봐야겠고, 임상적으로 가능성이 높지 않다면 일반적인 고혈압약제로 치료하면서 ARR을 f/u해볼 수 있다고 생각됩니다.

45 30대 후반 여환/ SPR 로 정신과 med 중이며 유루증 PRL 150 정도로 나와 의뢰된 환자입니다. 약 중단하기는 risk 있습니다. 약 중단없이 MRI 찍어보는게 좋을지 바로 찍으면 의료보험 적용될까요?: 프로락틴 수치가 150 정도면 뇌하수체 MRI가 보험적용이 됩니다. 약제 중단 혹은 변경시 정신과 질환의 악화 가능성이 높은 경우에 정신과 약제 치료 시작 시기와 고프로락틴혈증의 진단 시기가 일치하지 않는다면 뇌하수체 병변을 배제해야 하므로 MRI 검사는 반드시 필요해 보입니다. 다만 검사에서 정상 판독되면 삭감 가능성은 있습니다. 정신과약제 복용에 의한 고프로락틴혈증이라면 정신과 선생님과 논의가 필요해 보입니다. 정신과약제로 aripiprazole이 프로락틴 상승이 없기때문에 변경가능합니다.

44 mild prolactinemiaPRL ~40를 보이는 irregular menstration환자F/30가 신기능 갑상선기능 복약력상 특이사항이 없고 initial MRI상 adenoma를 관찰할 수 없다면 치료시작여부나 영상 추적을 어떻게 결정하실지요?: Idiopathic hyperprolactinemia일 가능성 및 크기가 너무작아 MRI에서 관찰되지 않는 미세선종이 있을 수도 있습니다. 추가적으로 macroprolactin도 고려해 볼 수 있습니다. 생리불순이 주문제이고 산부인과적으로 다른 원인이 없다면 저용량 카버골린 사용하고 증상호전 여부를 보는 방법도 가능하겠습니다. 증상이 호전되고 prolactin이 감소한다면 MRI FU은 필요없을 것으로 판단되나 치료에도 불구하고 지속적인 프로락틴 상승이 있는 경우 MRI FU이 필요해 보이나 FU간격에 대한 근거는 부족합니다.

43 뇌하수체 쿠싱환자 진단시 저용량 및 고용량 덱사메타손 검사를 따로 진행하면 검사에 시간이 많이 소요되는데 저용량 및 고용량을 연속적으로 검사하는 방법을 사용하시는 지요? 고용량 검사는 8mg 을 한번에 투여하고 검사하는 방법이 정확한지요?: 전통적인 2day low dose dexamethasone suppression test도 최근에는 잘 시행하지 않는 추세이며 다만 depression, 심한비만 환자, alcoholism, 조절되지 않는 당뇨병 환자에서는 1mg overnight DMST 보다 유용합니다. 입원 환자라면 전통적인 2 days low dose DMST를 하고 이어서 8mg overnight DMST를 연속으로 하는 경우가 많으며 8mg DMST가 전통적인 2days high dose DMST보다 민감도가 높기때문에 최근에는 전통적인 2day high dose DMST는 시행하지 않습니다. 입원환자에서는 저용량 및 8mg 고용량 DMST를 연속적으로 하는 검사인 Liddle's test를 시행하고 있습니다.

42 43세 여자 난임클리닉 검사 중 우연히 발견된 hyperprolactinemia 반복검사에도 90-100 약제 원인 - sellar MRI - galactorrhea amenorrhea -/- 매우 규칙적 menstrual cycle 초경부터 한번도 주기가 변한적이 없다고 함 pituitary hormone 모두 이상 없음 난임의 치료를 위해 약제를 쓰는 것이 의미가 있을지요? MRI상 detection이 안되는 microprolactinoma 혹은 macroprolactinemia를 염두해두고: Macroprolactinemia를 먼저 의심해봐야 될것으로 판단됩니다. Macroprolactin은 대부분 prolactin과 IgG 의 complex로 검사에서 프로락틴이 높게 측정되지만 실제 고프로락틴혈증에 의한 증상은 없을때 의심할 수 있으며 polyethylene glycol precipitation으로 침전시키면 프로락틴이 정상으로 나옵니다. 먼저 macroprolactin을 배제하시고도 높게 나오면 Idiopathic hyperprolactinemia의 가능성과 MRI에서 보이지 않는 미세선종 가능성을 모두 염두해 두어야 하고 난임이 주문제라면 치료 시도는 해 볼수 있겠습니다.

41 산부인과에서 의뢰되어 prolactin producing tumor가 강력히 의심될때 다른 기저 뇌하수체 호르몬들도 같이 확인하시는지요.: 네, 일반적으로 다른 기저 호르몬 모두 검사 합니다.

40 30대 초반 여자로첫아이 출산후 신기능저하로 치료중이며 gfr 40 미만 무월경 검사에서 prl 47로 의뢰되었습니다 의심약물 없으며 fu 검사에서도 동일하며 mri negative입니다 이런 경우 치료하는지요... 카베골린 용량조절이 필요할까요?: renal insufficiency에 의해 prolactin의 renal clearance가 저하되는 경우 early CKD 인경우 약 30%에서 hyperprolactinemia가 발생할 수 있습니다. idiopathic hyperprolactinemia도 원인을 찾을 수 없는 고프로락틴혈증 환자에서 있을 수 있습니다. 문제는 신기능저하에 의해서도 희발월경, 무월경, 성기능감소 등이 발생할 수 있기때문에 무월경이 고프로락틴혈증에 의한것인지 감별이 쉽지 않아 유즙분비증상이 있는지가 감별에 도움이 되는 것으로 알려져 있습니다. MRI가 정상이더라도 고프로락틴혈증을 치료해야 하는 경우는 고프로락틴혈증에 의한 증상이 있는 경우이기때문에 환자는 무월경의치료, 또는 신기능저하 및 고프로락틴혈증에 의한 골다공증 발생가능성높은 경우 치료 대상이 될것으로 여겨집니다. 다만 CKD 환자에서 dopamin agonist사용에 대한 연구가 별로 없는 상태이지만 용량조절은 필요없는 것으로 알려져 있습니다.

39 Microprolactinoma 환자에서 cabergoline 2년정도 사용하고 Prolactine level 은 정상이하로 낮게 유지 MRI 상 8mm 정도의 adenoma 가 2-3mm 정도로 줄어들고 이후 변화보이지 않아 약제 중단 후 prolactine level 30-50 정도로 정상을 벗어나게 증가하는 추세 MRI 상 size 변화가 없는 상태라면 약제를 다시 시작해야하는 상황일까요?: 카버골린의 optimal treatment duration은 아직 clear 하지 않지만 미국내분비학회 가이드라인에서 최소 2년 이상 사용하고 MRI에서 뇌하수체 선종이 보이지 않는 경우 카버골린 중단가능합니다. 중단 후 재발율은 약 30%-60% 정도로 보고되고 있습니다. 중단후 다시 프로락틴이 상승하는 경우는 환자의 나이, 성별, 증상등을 고려하여 재치료 여부를 결정하여햐 할 것으로 판단됩니다. 프로락틴이 30-50 정도 상승으로 여성에서 생리불순, 무월경, 유즙분비등의 증상을 호소하면 MRI에 뇌하수체선종의 크기가 변화가 없더라도 카버골린을 다시 사용하여야 하며 폐경이 된 여성이나 남성에서도 골다공증의 위험도가 높은 환자에서는 치료를 하는 것이 좋을 것으로 판단됩니다.

38 RCC라스케낭종은 1cm이 넘는다면 annually MRI f/u을 하는게 좋을지요?: Cystic pitutiary adenoma와 감별이 되는 RCC일 경우 크기가 1cm 이상이면서 두통, 드물게 시야장애 등의 신경학적 증상, 뇌하수체기능저하증을 일으킬수 있기 때문에 모든 RCC환자에서 MRI FU은 필요 없으나 상기와 같은 경우 MRI FU 이 필요해 보입니다. 반대로 spontaneous regression도 가능하므로 환자의 증상등을 고려하여 결정할 필요가 있으며 명확한 guideline은 없습니다.

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