대한내분비학회 제54회 연수강좌

연수강좌 당일 남겨주신 질의에 대해 해당 강의 연자께서 직접 답변하신 내용을 확인하실 수 있습니다.
현장에서 답변되거나 질의 내용이 불확실한 경우 등 일부 질의는 제외되었음을 참고하여 주시기 바랍니다.

17 primary aldosteronism의 unilateral adrenalectomy age cutoff를 어떻게 잡고 계신지 궁금합니다: 다른 Comorbidity 와 Performance status 가 중요할 것 같습니다. 개인적으로는, 70세까지는 CKD3이하로 떨어져 있지 않고 다른 동반질환이 없으면 수술 진행합니다.

16 혈압이 많이 높아 스크리닝 검사 전 영향을 주는 약제를 충분히 중단 하기 어려운 경우 검사는 어떻게 진행하고 해석은 어떻게 해야 할까요?: 약제를 그대로 사용한 상태로 PAC, PRA 확인합니다. 조절되지 않는 고혈압으로 나타날 정도의 primary aldosteronism 이라면 PAC>30 정도는 측정됩니다. ACEi/ARB 투약 중에 Renin 억제되어 있다면 PA 가능성이 높습니다. (PRA 가 상승하여 ARR 이 낮아져야 정상이므로), 반대로 Beta-blocker 투약 중에는 Renin 이 억제되는데 Renin 이 상승해있다면 PA 가 아닐 가능성이 높습니다.

14 Spinorolactone 부작용으로 약 증량이 어려울 때 PRA를 목표에 도달하기 위한 다른 방법이 있을까요?: 현재는 eplerenone 등의 다른 mineralocorticoid receptor antagnosit 처방은 안 되므로, ARB/ACE inhibitor 를 써볼 수 있겠습니다. 2차 약제로는 amiloride 를 추천하지만 PRA 자체가 교정되기는 어렵습니다.

13 AVS가 꼭 필요한 환자에서 AVS 검사 실패 시 전략이 있을까요?: 일측 실패인 경우에는, 예를 들면 우측에 종양이 있는 경우, PAC> 30 이고 저칼륨혈증으로 APA 가능성이 높은 경우 우측 AVS는 실패하였으나, 좌측 AVS는 성공하고 Contralateral suppression 된다면 우측 종양이 APA라고 얘기할 수 있습니다. Ipsilateral lateralization index 도 정확성은 다소 낮지만 AV/IVC index >5.5 일 때 dominant nodule로 이용할 수 있습니다. AVS 가 꼭 필요한 환자의 정의가 모호한데... 수술 후 관래가 올 가능성을 생각해 보고 뚜렷한 결절이 있고 severe primary aldosteronism 이라면 연령에 관계없이 수술을 고려해 볼 수 있습니다. 그렇지 않다면 개인적으로는, 약물 치료를 먼저 시도합니다.

12 좋은 강의 감사합니다. hypokalemia가 있으면서 혈압이 높아서 primary aldosteronism이 의심되는 경우에 adrenal CT를 찍었을 때 adrenal mass나 이상이 발견되지 않을 경우에는 primary aldosteronism에 대한 걱정은 일단 안해도 되겠는지요?: adrenal nodule 이 동반되지 않는 adrenal nodule/micronodule/hyperplasia 가 있으므로 결절이 없다고 해서 Primary aldosteronism 을 배제하기는 어렵습니다.

10 젊은 여성이고 조영제 부작용으로 CT f/u 이나 AVS 가 어려운데 saline loading test 결과가 애매한 경우 차라리 수술하는 게 좋을까요?: 조영제 부작용이 있어도 CT 시행은 noncontrast로 시행하거나 MR로 시행하면 될 것 같습니다. CT에서 typical conn adenoma (1cm 이상) 가 있고 PAC>30 ng/dL, 35세 이하라면 수술 진행 가능합니다. 저는 애매한 경우에는 약제를 쓰면서 지켜보는 편입니다. 약제를 쓰다가 약제에 잘 안 듣는 경우 수술을 고려할 수도 있어서요.

9 수술 후 반대측 부신기능 저하로 인한 hypoaldosreronism 의심 경우가 있는데 교수님 경험이나 문헌 보고가 있는지 문의드립니다.: aldosterone 결핍에 의해 postop hyperkalemia 가 약 5%에서 발생하는 것으로 보고된 바 있습니다. 고령 여성, 신기능이 떨어지는 경우에 잘 생기는데, 이런 경우에는 Fludrocortisone 을 투약한 경험이 있습니다.

8 AVS가 fail한 경우 contralateral suppression index를 이용해 볼 수 있다고 알려져 있는데 임상에서 의사결정할 때 활용하시는지 궁금합니다.: 예를 들면 우측에 종양이 있는 경우, PAC> 30이고 저칼륨혈증으로 APA 가능성이 높은 경우 우측 AVS는 실패하였으나, 좌측 AVS는 성공하고 Contralateral suppression 된다면 우측 종양이 APA라고 얘기할 수 있습니다. Ipsilateral lateralization index 도 정확성은 다소 낮지만 AV/IVC index >5.5 일 때 dominant nodule로 이용할 수 있습니다.

7 좋은 강의 감사합니다. saline infusion test 하기 전 diltiazem alpha blocker hydralazine만으로 혈압조절이 잘 되지 않는 경우가 있는데요 혹시 3제 사용에도 혈압이 많이 높을 경우 saline infusion 전 처치하는 방법이 있으실까요? hypertensive nephropathy 로 CKD 가 왔을 때 aldosterone renin level의 기준을 그대로 적용해도 될까요?: 조절되지 않는 고혈압 시에는 Saline infusion test 말고 Captopril challenge test를 하도록 권고하고 있습니다. CKD 시 renin 은 다소 떨어질 수 있으나 Aldosterone 은 동일한 기준을 적용하고 있습니다.

5 Primary Aldosteronism post Op 로 Aldosterone K 는 호전 보이나 HTN med 로 BB/CCB 를 복용중인 경우 Renin 은 Suppression 이 지속 보이는 경우가 있는데 이경우 Aldosterone K 정상이라면 Biochemical Complete response 로 평가해도 될지요? 그리고 1Y F/U LAB Abd CT 뒤에도 정상이라면 F/U 종료 해도 될지요?: Biochemical success 기준에는 ARR 을 함께 보는 것으로 되어 있고 애매하다면 SIT 시행하여 PAC 가 억제되는지 확인해야겠습니다. 고령에서는 PRA 가 낮은 low-renin hypertension 이 동반될 수 있습니다. 병리소견에서도 말씀드렸듯이 CT에서는 보이지 않는 micronodule 등 nonclassical form 이 있을 수 있으므로 CT f/u 만으로는 부족합니다. ARR 함께 추적이 필요합니다.

4 개원가에서 PHA를 의심하고 상급병원에 refer해야 할 PRA PAC cut off value 알려주시면 좋겠습니다. 문헌마다 조금씩 기준이 달라서요.: 문헌마다, 가이드라인마다 하나의 값을 제시하지 않는 이유는 assay 가 다르고 각 기관별로 정상 범위를 정하도록 권고하고 있기 때문입니다. 가장 많이 쓰는 수치는 ARR .20, and PAC>15 인 것 같습니다.

3 Unilateral aldosterone producing adenoma 로 수술 권유 드렸으나 거부하여 spironolactone 으로 treat 한 경우 f/u 했을 때에 remission 되는 경우도 있었을까요?: 과거 문헌에서 spironolactone 고용량 투약 시 remission 된 경우가 보고된 바 있으나, 현재 상용 용량에서는 remission 되는 경우를 보기는 어려울 것 같습니다.

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