대한내분비학회 제55회 연수강좌

연수강좌 당일 남겨주신 질의에 대해 해당 강의 연자께서 직접 답변하신 내용을 확인하실 수 있습니다.
현장에서 답변되거나 질의 내용이 불확실한 경우 등 일부 질의는 제외되었음을 참고하여 주시기 바랍니다.

14 Metformin을 오래 복용하면 VB12 deficiecy 발생할수 있다고 하는데 그 기전과 얼마나 오래 먹으면 고려해서 검사해야 할까요?: Metfomin이 VitB12 deficiency를 일으키는 기전은 아직 정확히 알려져 있지 않습니다. Metformin을 복용하는 분들 중 VitB12 검사를 하도록 권고하고 있는 경우는 크게 ① VitB12 결핍이 의심되는 증상이 있거나 ② VitB12 결핍의 위험인자를 가지고 있는 경우라고 할 수 있습니다. Metformin을 얼마나 오래 먹으면 검사를 고려해야 할지에 대해서도 아직 명확한 지침은 없으나 한 논문에 따르면 5년 이상 metformin을 복용한 후에는 검사를 해 볼 것을 권하기도 했습니다(World J Diabetes. 2021 Jul 15; 12(7): 916?931).

13 SGLT2 inhibitor 투여 이후 UTI euglycemic DKA 등의 부작용이 생긴 경우 환자가 albuminuria ASCVD 등이 있을 경우 GLP-1 Rc agonist 를 사용하기 위하여 인슐린을 쓰지 않았던 분들에게도 인슐린을 사용하시는 편인가요?: GLP-1RA는 인슐린을 사용하기 전이라도 사용하실 수 있습니다. GLP-1RA를 처음 처방하실 때 GLP-1RA+metformin+sulfonylurea의 3제 병합을 지키시면 급여로 GLP-1RA를 처방하실 수 있습니다. 따라서 SGLT2i 사용 후 부작용으로 SGLT2i를 더 이상 사용할 수 없으나 ASCVD를 경험한 적이 있어 GLP-1RA 사용이 필요하다고 생각되시면 GLP-1RA를 사용하시면 됩니다.

12 Metformin 단독 사용이 가능한 환자군에서 사용 후 당화혈색소가 개선되었을 때 약물을 중단하고 싶어하는 분들이 많으신 데 이에 대한 의견이 있으실까요?: Metformin 단독요법으로 약물치료를 시작했는데, 생활습관개선도 철저히 잘 하셔서 혈당이 많이 호전되었다면 metformin을 중단하고 지켜보셔도 될 것 같습니다. 생활습관개선을 철저히 잘 하시는 분들은 metformin 중단 후에도 혈당이 잘 유지되는 경우를 많이 접하고 있습니다.

11 외래에서 생활습관개선 위해 실제 어떻게 교육 하시는지요? 살 빼세요/운동하세요/담배 끊으세요라고 말하고 구체적으로는 저도 실천 방법을 어떻게 설명해야 할지 잘 모르겠습니다. 살빼세요하면 비만 치료제를 요구하시기도 하셔서요.: 바쁜 진료 환경에서 자세한 교육을 하기는 쉽지 않습니다. 제가 진료실에서 하는 간단한 교육은 식사를 규칙적으로, 다양한 반찬과 함께 하되 정규 식사 외의 간식 섭취를 최대한 줄이라고 합니다. 운동은 본인이 관심과 재미를 느껴서 꾸준히 할 수 있는 운동이 좋고, 어딘가를 찾아가서 하기보다 일상에서 활동량을 늘릴 수 있는 방법(2-3정거장 사이는 걷기, 5층 이하는 계단을 이용하기 등)을 실행해 보시라고 말씀드립니다.

10 21세 남자이며 당화혈색소 6.9로 내원하였으며 MET 500서방정 하루 한 번 투약 시작하였고 생활습관 교정같이 하였습니다. 현재 약 복용 4개월째로 당화혈색소 추적 시 5.0까지 감소하였고 환자 생활습관 교정을 잘 한 상태입니다. C-peptide가 3정도로 낮은데 교수님은 언제까지 약제를 유지하는 것이 환자에게 좋을 지 고견 여쭙고자 합니다.: 말씀하신 환자분은 아마도 체중이 많이 나가는 분이었을 것으로 예상됩니다. Metformin 단독요법으로 약물치료를 시작한 후 생활습관개선도 철저히 잘 해서 당화혈색소가 5%까지 감소하였다면 metformin을 중단하고 지켜보셔도 될 것 같습니다. 다만, 환자의 나이가 젊고 특히 이 분이 비만하지 않다면 GAD Ab를 한번은 측정해보시는게 좋을것 같습니다.

9 BMI 27 이상의 젊은 비만 환자이고 NAFLD 및 mild hepatitis 동반되어 있고 HbA1c 7 정도일 때 TZD를 먼저 쓰는 것이 바람직한지 체중 때문에 SGLT2i를 우선시해야 하는지 문의드립니다.: 두 가지 선택이 모두 가능하다고 봅니다. TZD는 인슐린 저항성이 있고(임상적으로는 대사증후군의 여러 요소를 가지고 있고) 지방간도 동반되어 있는 상태에서 유리한 면이 있겠는데 치료 과정에서 체중 증가의 가능성이 있으므로 철저한 생활습관개선을 통해 체중 증가를 막고 체중을 줄일 수 있는 노력이 필요할 것으로 생각합니다. SGLT2i의 경우 혈당조절 외에도 체중감소 등의 부가적인 효과를 기대하며 사용해볼 수 있는 약물이라고 생각합니다. 다만, 이 환자의 경우 초 치료에 해당된다면 보험 규정이 TZD나 SGLT2i의 사용에 장벽이 될 수 있을 것 같습니다. 한가지 약 만을 사용해야 하는 경우라면 철저한 생활습관개선과 함께 metformin을 먼저 시작해보시는것도 좋겠습니다.

8 단독치료로 Metformin 시작할 때 하루 한번이 좋은지 하루 두 번이 좋은지 500mg D vs 250mg bid 하루 한번이라면 아침보다 저녁식후가 낫다고 하신 것 같은데 이유가 있을까요?: 하루 한 번을 줄 경우, metformin의 주된 작용기전이 밤 사이(공복기간동안) 일어나는 hepatic glucose production을 막는 것이라서 저녁에 투여하는 것으로 알고 있습니다. 시작 용량은 250mg QD부터 500mg BID까지 다양한 선택이 가능할 것으로 생각하며 실제 임상에서도 환자의 여러가지 특성과 상황을 고려하여 다양한 시작용량을 사용하고 계실 것으로 생각합니다. 약제 사용 초기 위장관 부작용을 줄이기 위해서는 약물을 식사 직후에 복용하는 것이 좋습니다.

7 Diamicron과 아마릴중 혈당강하 효과에 어떤게 더 좋다는 게 있는지요?: 질문과 관련된 직접 비교 data는 본 적은 없습니다. 임상에서는 amaryl 2mg과 diamicron-MR 60mg이 equivalent dose라고 생각하고 사용하고 있습니다.

6 DPP4i의 경우에는 SU처럼 오래사용하면 약효가떨어지는 경우가있나요?: 여러 data로 봤을 때 DPP4i가 SU에 비해서는 durability가 좋기는 하나 DPP4i 역시 시간이 지나면서 혈당강하 효과가 감소합니다.

5 DPP4i의 경우 두통이 있는 경우 다른 DPP4i로 바꾸면 될까요? 아니면 CLASS가 다른 약으로 변경해야 하나요?: 개인적으로는 경험이 없어서 정확히 말씀드리기 어렵습니다. 저라면 다른 DPP4i로 한 번 바꿔보고 short-term f/u을 해본 후 그래도 두통이 있으면 다른 class로 바꿀 것 같습니다.

4 MI병력 있는 노인환자에서 식욕부진으로 sarcopenia 우려되는 환자에서 현재 basal insulin 사용 중 당화혈색소 7.5유지중인데 SGLT2억제제 사용이 이득이 있을지요?: MI를 경험했다는 사실만 놓고 보면 SGLT2i 사용이 도움이 될 수 있겠습니다. 하지만 고령이고 sarcopenia가 우려되고 식사도 잘 못하는 상황이라면 굳이 지금 SGLT2i를 사용하지는 않을 것 같습니다. 말씀해주신것만으로 환자분의 상황을 정확히 알 수 없지만, 나이, 병력 및 현 상황 등을 고려할 때 당화혈색소가 7.5%라면 나쁘지 않은 혈당 조절 상태라고 볼 수 있을 것 같습니다.

3 경구제재를 3제를 넘어서 4제, 5제까지 쓸 수가 있을지, 이런 경우 비보험으로 처방하시는 경우가 있으신 지 문의드립니다.: 3제 요법 후 주사치료를 거부하는 경우 4제 요업을 사용하는 경우는 드물지 않고 이 경우 일일 약제비가 가장 비싼 약제 한가지를 본인부담으로 처방하셔야 합니다(본인부담 약제 외 다른 3가지의 약물 조합은 급여기준에 맞아야 합니다). 5제 요법은 개인적은 경험은 없으며 환자를 잘 설득하여 주사치료를 시행하시는 게 더 합리적일 것으로 생각합니다.

2 Metformin trulicity SU 함께 복용하던 중 eGFR 하락으로 metformin을 더이상 쓸 수 없을 경우 GLP1RA SU를 유지해도 보험 상으로 삭감의 위험이 없을까요?: 실질적인 경험이 없어서 확실치는 않지만 Metformin을 사용할 수 없는 사유를 입력하고 사용하시면 될 것으로 생각합니다.

1 SGLT-2억제제의 Na배설량?: SGLT2i 사용 후 urinary sodium excretion양이 증가하지만 정확한 양은 알려진 것은 없습니다. 사람을 대상으로 한 연구의 경우, 연구마다 조금씩 결과가 달라서 약제 사용 전과 비교해 약제 사용 후 urinary sodium excretion 양이 1.1~1.4배 정도 증가하는 것으로 알려져 있습니다. 하지만 이러한 natriuresis의 증가는 일시적으로 약제 사용 후 며칠간만 지속되고 이후에는 다시 회복되는 것으로 알려져 있습니다(Int J Mol Sci. 2019 Feb; 20(3): 629.)

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