대한내분비학회 제19회 분과전문의 연수강좌

연수강좌 당일 남겨주신 질의에 대해 해당 강의 연자께서 직접 답변하신 내용을 확인하실 수 있습니다.
현장에서 답변되거나 질의 내용이 불확실한 경우 등 일부 질의는 제외되었음을 참고하여 주시기 바랍니다.

25 Denosumab 투약 중 발생한 MRONJ에는 PTH를 사용하기 걱정되는데, 사용을 권장하시는 건지요?: Denosumab을 쓰다가 MRONJ가 발생했을 경우에는 Romosozumab을 써볼 수 있겠습니다. PTH의 경우 rebound associated Fx. 발생 위험을 증가시킬 수 있겠습니다. 그러나 Romosozumab이 Denosumab 이후의 rebound associante fractur를 예방해 주지 못했다는 보고도 있습니다. 기전적으로 충분하지는 않지만 SERM을 써볼 수도 있겠습니다. 만약 cancer에서 고용량의 Denosumab을 사용하다가 발생한 경우에는 anabolic agent를 쓸 수 없으므로, Osteoporosis 용량으로 낮추는 것이 좋겠습니다. 일반적으로 ONJ는 cancer에서 사용하는 고용량에서 발생하고 Osteoporosis에서 사용하는 용량에서는 많지 않습니다. 스테로이드 사용 병력이나 조절되지 않는 고혈당, 구강 위생이 불량하다든가 하는 다른 위험 인자가 없다면 너무 걱정하지 않아도 되겠습니다.

24 Denosumab을 사용한 후 중단 시 BP 제제를 사용한 이후 중단하는 것이 필요한데 얼마간의 기간 동안 BP 제제를 유지해야 할까요?: 현재 권고안은 1~2년입니다. 최소 1년은 사용하시는 것이 좋겠습니다.

23 86세 골다공증성 골절이 2번 이상 있는 여자 환자이나 BMD -1.6 , GFR 33-40% (CKD Stage 3) 입니다. Teriparatide 비보험 쓰고 Denosumab 치료를 권유하는 것이 좋을까요? CA/P 정상 PTH 증가 116, 비타민 D 놨습니다. BSALP 9 입니다.: 가장 먼저 active vitamin D supply 후 cholecalciferol로 전환하는 것이 좋겠습니다. 그리고 PTH와 Denosumab의 combination이나 PTH 이후 Denosumab 또는 Denosumab 을 사용해 볼 수 있겠습니다. 약제를 끝내는 시점에 CKD가 더 진행할 것을 고려하여 계속해서 Denosumab을 써야 할 수 있음을 환자 보호자와 충분히 상의 후 결정하시는 것이 좋겠습니다.

22 Denosumab 사용 후 BMD 호전으로 중단할 때 Bisphosphonate 부작용으로 사용이 어려운 경우 어떤 방법이 좋을까요?: 이러한 경우에라도 Bisphosphonate를 사용해야 되므로, 타이레놀과 같은 약제를 루틴하게 쓰면서 half dose daily bisphosphonate로 만들어진 약제가 있습니다. 가장 소량의 Bisphosphonate를 조금씩 쓰는 방법을 선택해서 사용하는 것이 좋겠습니다. Bisphosphonate로 인한 side effect는 한 번 들어가는 용량이 클수록 심하고, 첫 번째 투여에 가장 심하기 때문입니다.

21 Denosumab을 먼저 사용하고 PTH를 사용하면 어떻게 되나요?: Denosumab을 먼저 사용하고 PTH를 사용하면 BMD가 더 떨어지게 됩니다. 특히 hip BMD는 기저보다 더 많이 떨어집니다. 그 이유는 Denosumab을 쓰다가 끊으면 bone turnover가 갑자기 증가하는 rebound 효과가 있는데, PTH는 formation과 resorption을 모두 증가시키는 약제입니다. PTH가 이러한 rebound를 더 stimulation 시키게 되는 것입니다.

20 BP는 쓰다가 그냥 끊어도 되는데 PTH나 Romosozumab은 쓰다가 끊으면 BMD가 떨어지는데 이유가 뭔지요?: Bisphosphonate는 기전장 bone에 침착해 있다가 resorption fit에 작용하는 물질입니다. 한번 bone에 binding한 Bishphosphonate는 길게는 10년까지도 체내에 남아있으므로, 약제를 끊어도 residual effect 가 남아있습니다. PTH의 경우 short acting parathyroid hormone이고, Romosozumab이나 Denosumab 은 monoclonal Ab로 주사 후 혈중농도가 올라가면 그때 작용을 하다가, degradation 되어 혈중 농도가 zero가 되면 더 이상 작용하지 않기 때문에 더 이상의 약물의 효과가 없고 BMD가 떨어지게 됩니다.

19 anti resorpitve (BP제제 3년 이후 Denosumab 1년) 투약하던 80세 여자 환자가 골밀도 악화로 내원하였습니다. 내원 시 골밀도 spine -4.8, Hip -4.1 확인되었고 중심골 2군데 이상의 압박골절 동반된 상태로 anti-resorptive agent의 효과는 낮은 상태로 Romosuzumab 투여는 가능할지 및 급여 적용이 가능할지에 대한 고견 여쭙고 싶습니다.: 65세 이상/ 2군데 이상 골절이 있고/ 기존 약제 치료에 실패했으므로 급여 기준에 해당하겠습니다. 이러한 경우 Romosozumab을 사용하는 것이 좋겠습니다.

18 교수님은 실제로 Romosozumab 처방을 많이 하시는지요? 심/뇌혈관 질환 위험 때문에 선뜻 손이 가질 않고 환자에게 설명하기가 어렵습니다.: 일단 Romosozumab의 경우 보험 기준이 까다로워 보험으로 적용하기는 쉽지 않습니다. 심/뇌혈관 질환의 문제는 모든 study에서 일관성 있게 증가한 것이 아니기 때문에 label이 있는 경고와 같이 최근 1년 이내 발생한 심/뇌혈관 질환의 history 가 없다면 너무 걱정하지 않아도 될 것 같습니다. 보험 기준에 해당하는 환자라면 당연히 가장 빠르게 골밀도를 증가시킬 수 있는 약이기 때문에 가장 먼저 고려하고 있고, 보험 기준이 되지 않는 경우라도 severe osteoporosis이고 최근 계속해서 fracture가 발생하는 상황이라면 환자에게 다음 fracure가 발생해서 부담해야 되는 경제적 비용을 대충 계산해보고, 그것보다는 한 달에 20만 원대로 그러한 상황을 예방할 수 있다면 그렇게 비싸지 않음을 설명하고 비급여로 쓰고 있습니다. 내분비내과보다는 anabolic agent 같은 경우는 외과에서 더 많이 사용하는 것 같습니다.

17 우리나라 보험체계에서 fracture 없이 BMD로 골다공증 확인된 환자에게 골다공증 약제 1년 쓰고 BMD가 호전되면 그 이후는 급여기준에 안 맞게 되는데, 그럼 비급여로 3~5년까지 쓴 이후 drug holiday를 고려하는 것이 맞는지 아니면 호전되었으니 중단하는 것이 맞을지요? 특히나 Denosumab을 쓰고 dramatic하게 BMD가 좋아져 버린 환자는 5~10년까지 비급여로 유지해 주는 게 환자에게 좋을지 아니면 그냥 다른 약제로 switch 해서 비급여로 1년 정도 사용하고 중단하는 것이 좋을지요?: 개인적으로 보험 기준과 관계없이 환자의 Osteoporosis 라는 disease를 치료하는 관점에서 치료에 접근하는 것이 좋다고 생각합니다. BMD 가 상승하였다면 high risk에서 moderate risk로 호전되었을 가능성이 높기 때문에 Bisphosphoate는 굳이 3~5년까지 사용할 필요가 없을 것 같습니다. Denosumab을 쓰다가 BMD가 상승한 경우가 우리나라에서 현실적으로 어려운 부분인데, 환자에게 충분히 설명하고 비급여로 Bisphosphonate를 1년 쓰고 끊으셔야 됩니다. 개인적으로 Denosumab 치료 시작 전에 미리 설명을 하고 있습니다. 가격이 얼마 되지 않아 미리 설명을 하면 잘 받아들이시는 것 같습니다.

16 Denosumab을 쓰다가 treatment failure가 온 경우에는 어떻게 해야되는지 여쭤봅니다. Denosumab + Teriparatide combination Tx는 해도 될지요?: PTH와 combination을 하는 것도 가능하지만 보험 적용은 되지 않겠습니다. 개인적으로 Denosumab을 보험으로 사용하면서 PTH를 비급여로 함께 쓰는 경우가 있었습니다. 현재는 그 방법 외에 Romosozumab도 사용해 볼 수 있겠습니다. 또는 다시 Bisphosphonate를 사용한 경우도 있습니다. 방법의 결정은 환자의 bone turn over marker를 보고 이 환자에서 Denosumab 실패가 일어난 원인이 무엇인지 기전적으로 생각해 보고 결정하시면 되겠습니다.

15 Denosumab을 사용한 환자에서 T-score>-2.5로 호전되어 보험 기준에 해당하지 않을 때 Zolendronic acid를 사용할 경우 BMD loss를 예방한다는 결과가 있습니다. Denosumab 사용 기간에 따라 (3년 이하 vs. 3년 이상) Zolendronic acid의 효과가 다르게 나온 것으로 알고 있는데, 이에 대한 설명은 어떻게 하는 것이 좋을지 교수님의 의견이 궁금합니다.: 발표된 논문에 의하면 1년에 한번 쓰는 Zoledronate로는 Denosumab 이후에 증가하는 bone turn over 를 충분히 억제하지 못했습니다. 그 이유가 언급해 주신 것처럼 적은 용량의 Bisphosphonate를 더 많은 빈도로 주면 더 많은 remodeling site에 binding하기 때문일 것으로 예측하고 있습니다. 현재까지 weekly alendronate에 대한 evidence가 많기 때문에 가장 좋은 방법이 되겠습니다. 그러나 만약에 환자의 compliance가 떨어지는 경우라면 Alendronate를 처방받고 안먹는 것보다는 Zoledronate를 주는 것이 더 낫겠다고 개인적으로 생각하고 있습니다.

14 젊은 여성에서 이차성 골다공증 원인은 전혀 없이 Z-Score가 severe하게 낮다가 출산 및 모유 수유를 하다 multiple spine fracture로 내원한 분이 있었습니다. 이럴 경우 Vit D, Calicum 외에 더 적극적인 골다공증 약제를 어떻게 사용해 볼 수 있을지요?: 이러한 경우 수유를 먼저 끊으셔야 합니다. 모유 수유를 통해 빠져나가는 칼슘의 양이 많으므로, 추가적인 골절이 발생할 수 있습니다. 그리고 PTH를 사용할 수 있습니다.

13 Bisphophonate를 2년 정도 사용하였으나 여전히 t-score가 -3.0으로 낮아 denosumab으로 전환하여 1년 정도 사용한 경우, 즉 BP에서 Denosumab으로 전환해서 치료를 유지하고 있는 경우 치과에서 발치 및 임플란트 치료를 예정에 두고 있으면서, 골다공증 약제를 어떻게 해야 하는지 치과로부터 문의가 많이 오고 있습니다. 현재 이에 대한 가이드라인이 있는지요?: 현재 expert opinion으로 Denosumab injection 후 3개월에서 다음 주 사이에 치료하도록 권고하고 있습니다. 만약 치료가 전체적으로 6개월을 넘어가는 경우 bone에 invasive한 시술을 하는 과정을 다음 주사 후 3~6개월 사이에 하도록 권하시면 되겠습니다. 이전에 Bisphosphonate를 사용한 기간이 길지 않고, 일반적으로 ONJ는 cancer에서 사용하는 고용량에서 발생하고 Osteoporosis에서 사용하는 용량에서는 많지 않습니다. 스테로이드 사용 병력이나 조절되지 않는 고혈당, 구강 위생이 불량하다든가 하는 다른 위험인자가 없다면 너무 걱정하지 않아도 되겠습니다.

12 젊은 남성 환자의 골다공증의 경우에는 약제 선택을 어떻게 하시는지요? 골절력은 없으나 칼슘/비타민D 사용 중에도 골밀도가 골다공증 수준으로 점차 감소하는 추세인 경우, 약제 선택이나 long-term 전략을 어떻게 수립해야 할지 고견 부탁드립니다.: 젊은 남성의 경우 칼슘 비타민 D를 주면서 운동을 시키는 것이 가장 좋을 것 같습니다. 그러나 이렇게 하고 있음에도 불구하고 계속 감소하는 추세라면 이차성 골다공증의 원인을 놓친 것이 없는지 확인해보고, 골밀도에 영향을 미치는 약제를 복용하는 경우가 없는지 확인하는 것이 좋겠습니다. 개인적으로 hiepatitis 약제, IBD 같은 것이 젊은 사람에서 가끔 동반하는 문제인 것 같습니다. 모든 것을 다 확인했는데도 아무것도 없는 경우, Zoledronate를 사용하는 것이 좋겠습니다. 젊은 환자의 경우 compliance의 문제도 있고 bone turnover를 급격히 차단하면서 residual effective도 있기 때문입니다. 그러나 환자의 나이나 임신 등의 문제에 있어서 Denosumab 을 더 선호하는 경우도 있을 수 있습니다. Denosumab은 residual 효과가 없으므로, 환자에 따라 상의해서 결정하시는 것이 좋겠습니다.

11 Osteoporosis 치료 중인 환자가 치과 치료 (ex. 임플란트) 위해서 약제 중단에 대해 치과에서 문의가 올 경우 어떻게 답변을 해주시는지요? Bisphosphonate, Denosumab, PTH-analog 각각에 대한 답변이 궁금합니다.: Bisphosphonate를 사용 중인 경우, 지금부터 중단하면 3~4개월 후 치료를 하도록 권고하고 있습니다. Denosumab의 경우 주사 3개월 이후부터 다음 주사 사이에 치료하도록 권고합니다. PTH 사용 중인 경우 ONJ와 관련이 없는 약물이므로 치료와 관계없이 치과 치료를 진행하도록 권고하고 있습니다.

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