대한내분비학회 제19회 분과전문의 연수강좌

연수강좌 당일 남겨주신 질의에 대해 해당 강의 연자께서 직접 답변하신 내용을 확인하실 수 있습니다.
현장에서 답변되거나 질의 내용이 불확실한 경우 등 일부 질의는 제외되었음을 참고하여 주시기 바랍니다.

15 exotenous T에 의한 정자 생산 감소는 reversible한 건가요? 예를 들어 pituitary 수술 후 2ndary hypogonadism 있으면서 향후 자녀 계획이 있는 성인 남성의 경우에는, Hypogonadism의 증상이 심하지 않다면 T 치료를 하지 않는 게 유리한지 궁금합니다.: 거의 대부분은 reversible 합니다만 일부 환자에서는 irreversible 경우들이 보고된 적이 있습니다. 따라서, Hypothalamus-pituitary gland-testis axis가 intact한 경우에는 Testosterone 제제 치료 시 고환 위축 및 impaired spermatogenesis 가능성을 설명하고 이를 받아들이지 못하는 경우 Testosterone 제제를 직접 주입하는 것보다는 효과가 좀 떨어지기는 하겠지만 SERM 제제인 clomiphene 50mg qd or bid (비급여라도 저가)로 처방하고 있습니다. Aromatase inhibitor는 비급여로 고가의 약이기 때문에 사용하고 있지 않습니다. 다만, 최근에 intranasal testosterone 제제인 Natesto는 반감기가 짧은 short-acting 제제이기 때문에 시상하부에서 GnRH의 박동성 분비에 대한 영향이 적다고 알려져 있고 실제 최근 무작위 대조군 연구에서 Natesto로 치료 후 6개월째 정액검사 지표가 유의하게 감소되지 않았다는 보고가 있습니다. 하지만, 이 경우에는 pituitary function이 없기 때문에 외인성으로 주입된 Testosterone에 의한 negative feedback에 의한 영향이 아니고 Hypopituitarism에 의한 LH/FSH 분비 결핍으로 고환 위축 및 정자 생성 장애가 나타날 겁니다. 또한, 이 경우 SERM 제제 나 aromatase inhibitor 등은 사용이 의미가 없기 때문에 HCG을 매주 2~3회 주사하거나 Testosterone 제제를 사용할 수밖에 없고 frequent injection이 필요한 HCG의 경우 혈청 Testosterone 유지만을 위해서는 현실적으로 불가하기 때문에 testosterone 제제를 사용하다가 임신을 계획하는 경우 Testosterone 제제 투여를 중단하고 HCG 와 recombinant FSH를 투여하여 spermatogenesis 를 유도해야 합니다.

14 뇌하수체종양 수술 후 10년 이상 Hypogonadism이 있는 임신을 원하는 30대 남성에서 치료 후 가임 가능성을 어느 정도로 보시는지요?: HCG와 recombinant FSH를 사용하여 spermatogenesis의 유도 확률은 60-80%이지만 HCG와 recombinant FSH 시작 직전 고환 용적이 4ml 미만인 경우 그 확률이 더 떨어지고, 임신율에는 다른 factors들도 작용하기 때문에 이에 대한 고려를 해야 합니다.

13 Hypogonadism의 진단과 hormone therapy의 평가를 위해, DHEA sulfate의 측정도 고려가 되는지요?: DHEA-S의 경우 전체 남성호르몬의 역할 기여도에 있어서 크지 않기 때문에 고려하고 있지 않습니다.

12 치료하실 때에 target testosterone level은 어떻게 하는게 좋은지 여쭤봅니다.: mid-normal range (350 ng/dl 와 600 ng/dl의 중간 정도)를 목표로 하시면 됩니다. 다만, Nebido 1,000mg의 경우 첫 번째 주사 후 6주 째 1회 더 주시하고, 그 뒤로 12주 째 방문 직전 total testosterone 을 체크하여 정상 범위 하한 치 유지를 목표로 하고 있습니다.

11 T replacement 중 Cardiovascular disease에 대한 검사를 규칙적으로 해야 할지요?: 현행 가이드라인들에서는 Testosterone replacement가 cardiovascular risk를 올린다는 근거가 없다고 하고 있어서 Testosterone replacement 중에 hematocrit 외에 더 cardiovascular w/u을 주기적으로 더 하라는 언급은 없기 때문에 각각 cardiovascular disease가 있는 경우 해당 질환의 follow-up에 맞추어 하시면 될 거 같습니다.

10 클라인펠터 환자에서 가임을 위해 하는 치료방법이 있는지요?: 네, 가능성이 낮지만 가능은 합니다. 고환 내에서 정자를 찾아내는 Microsurgical TESE (testiscular sperm extraction)을 통해 정자를 추출한 뒤 conventional IVF 나 ICSI/IVF 통해 임신 시도가 가능하지만 긍정적인 결과를 보고했던 논문들의 환자들의 대부분은 클라인펠터의 mosaicism인 점을 고려해야 하고, 또한 유전될 수 있는 가능성으로 genetic counseling이 필요합니다.

9 clomiphence citrate를 쓰면 왜 T가 올라가는지요?: Clomiphene citrate는 SERM (selective estrogen receptor modulator)으로 hypothalamus와 pituitary gland에 있는 estrogen 수용체에서 estrogen에 의한 negative feedback을 차단하기 때문에 hypothalamus-pituitary gland-testis axis 가 활성화되어 LH 분비 증가에 의한 고환 내 Testosterone 합성 및 분비가 증가하게 됩니다.

8 F to M 환자에서 IM testosterone (long-acting) 을 사용 중인데 target T level 이 있을지요?: 다음 주사를 위한 방문 직전 total testosterone을 체크하여 정상 범위 하한 치 유지를 목표로 하면 될 것 같습니다.

7 Testosterone agent의 종류가 여러 가지가 있는데 이 중에 어떤 것을 추천하시는지 여쭤봅니다.: 제제 선택 시에는 각 제제마다 장단점이 분명하기 때문에 환자와 상의 후 결정하면 되는데요. 우리나라에서 처방 가능한 Testosterone 제제들은 경구제제 (andriol), short-term 주사제(Enathate나 Propionate 등), longterm 주사제(Nebido), gel 제제들이 있지만 total testosterone 200 ng/dl 미만 시 보험 적용이 가능했던 경구제는 공급 중단으로 불가하고, 최근에 intranasal testosterone인 Natesto가 출시되었기 때문에 환자와 상의 후 결정하면 됩니다. 저는 장기간 생리학적 수준의 testosterone level 유지가 가능한 Nebido 1,000mg을 주로 사용 중인데요. 첫 번째 주사 후 6주 째 1회 더 주사하고, 그 뒤로 12주 째 방문 직전 total testosterone 을 체크하여 정상 범위 하한 치 유지를 목표로 하고 있습니다.

6 내분비내과에서는 주로 panhypopituitarism 환자에서 Testosterone 치료를 하는데요. 교수님께서는 외래서 가능 선호하는 처방은 어떤 것인지요?: 저는 장기간 생리학적 수준의 testosterone level 유지가 가능한 Nebido 1,000mg을 주로 사용 중인데요. 첫 번째 주사 후 6주 째 1회 더 주시하고, 그 뒤로 12주 째 방문 직전 total testosterone 을 체크하여 정상 범위 하한 치 유지를 목표로 하고 있습니다.

5 anabolic steroid 장기 사용 시 부작용이 고환 위축이라는데 T를 오래 써도 마찬가지일지요?: Testosterone도 마찬가지입니다. 외인성 Testosterone과 이 Testosterone에서 변환된 estrogen이 시상하부와 뇌하수체에 negative feedback으로 시상하부-뇌하수체-고환 축이 억제되어 FSH 분비가 감소하기 때문에 고환 내 정세관이 위축되기 때문입니다.

4 Panhypopituitarism에 의한 Male hypogonadism 환자들을 많이 진료합니다. 특히 고령의 환자에서 ① Testosterone 보충을 하는 기준, ② 처음 치료 시 주의사항, ③ 제재 선택을 교수님께서는 어떻게 하시는지 궁금합니다.: ① total testosterone이 250 ng/dl 미만인 경우와 total testosterone이 borderline range인 250-350 ng/dl 사이에서 ISSM calculator로 계산한 free testosterone이 65 pg/ml 인 경우 보충요법을 시행합니다. ② Testosterone replacement 처음 시작 전에 contraindication에 대해 꼼꼼히 살펴보고 치료 시작 후 1~3개월, 6개월 이후에는 1년 마다 Testosterone과 함께 CBC (hematocrit) 및 PSA 를 같이 측정하여 adverse effect가 있는지 확인이 반드시 필요합니다. ③ 제제 선택 시에는 각 제제마다 장단점이 분명하기 때문에 환자와 상의 후 결정하면 되는데요. 우리나라에서 처방 가능한 Testosterone 제제들은 경구제제 (andriol), short-term 주사제(Enathate나 Propionate 등), longterm 주사제(Nebido), gel 제제들이 있지만 total testosterone 200 ng/dl 미만 시 보험 적용이 가능했던 경구제는 공급 중단으로 불가하고, 최근에 intranasal testosterone인 Natesto가 출시되었기 때문에 환자와 상의 후 결정하면 됩니다. 저는 장기간 생리학적 수준의 testosterone level 유지가 가능한 Nebido 1,000mg을 주로 사용 중인데요. 첫 번째 주사 후 6주 째 1회 더 주사하고, 그 뒤로 12주 째 방문 직전 total testosterone 을 체크하여 정상 범위 하한 치 유지를 목표로 하고 있습니다.

3 Testosterone의 effect에 hair growth와 balding이 둘 다 있어 헷갈리는데요, Male hypogonadism에서 hair loss가 증상 중 하나인가요? 증상이라면 어떻게 평가하는 것이 좋을까요? 그리고 hot flush를 느끼기도 하는지 궁금합니다.: Scalp의 top이나 front 부위에 주로 발생하는 male pattern hair loss는 circulating androgen이 원인이라고 알려져 있는데요. 추정되는 가설로는 androgen에 의해 조절되는 유일한 keratin인 KRT37 때문으로 알려져 있습니다. Androgen이 body hair는 growth 시키지만 scalp에서는 hair를 감소시키는 paradoxical nature를 보이게 되는데 이는 scalp에는 KRT37이 부족하고 head hair의 성장 cycle이 매우 길기 때문인 것으로 추정되고 있습니다.

2 Testosterone 경구제제가 품절되어 처방 할 수 없는데 수입이 안 돼서 그런건지요?: MSD 회사 측에 의하면 시장 수요 감소로 인한 공급 중단이라고 고지하고 있습니다.

1 Prolactin 체크 는왜 하는지 궁금합니다.: Endocrine society나 미국비뇨의학회 가이드라인을 보면 LH/FSH가 상승한 secondary hypogonadism의 경우 Prolactin을 체크할 것으로 권고하고 있는데요. 이는 secondary hypogonadism의 원인 중 하나가 hyperprolactinemia가 있기 때문입니다. 하지만, 노인의학 단체인 ISSAM의 경우 hyperprolactinemia에 의한 secondary hypogonadism 일 가능성이 높은 total testosterone이 150 ng/dl 미만이거나 pituitary tumor에 secondary hypogonadism의 의심될 때 Prolactin을 체크하라고 권고하고 있습니다.

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