대한내분비학회 제19회 분과전문의 연수강좌

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9 마찬가지로 그럼 T1DM에서는 GLP1RA가 사용이 의미가 없겠지요?: 1형 당뇨병에 대해 GLP1RA의 효과를 본 연구들이 있습니다. Liraglutide나 exenatide를 MDI insulin treatment에 추가적으로 사용했습니다. GLP-1이 glucagon 분비를 억제하고 gastric emptying을 억제하는 것에 의해 식후 혈당을 좀 개선해 줄 수 있고 prandial insulin 사용량을 줄여주는 효과가 있을 수 있다고 합니다. 혈당 개선 효과는 큰 도움이 안 되는 것부터 최대 0.5% 정도일 수 있다고 합니다. gastric emptying이 지연되면 혈당 상승의 패턴이 바뀔 수 있어 인슐린 주사 방법이나 용량의 변화가 요구된다고 합니다. 저혈당의 위험도 조금 올라가고 DKA 위험도 이론적으로는 높아질 수 있습니다. 아직까지 1형 당뇨병에서 GLP-1RA를 추천하기는 어렵다고 봅니다. (참고: Lancet Diabetes Endocrinol . 2020 Apr;8(4):262-264.)

8 처음에 병합요법으로 혈당이 HbA1c 6% 이하로 잘 조절되었을 경우 약제를 지속적으로 유지해야 할지요? 아니면 감량하거나 한 종류의 약제를 끊어보는 식으로 줄여야 할지요?: 환자와 상의할 일이라고 봅니다. 사실 VERIFY 연구도 초기 병용요법이 상대적으로 다 낫다고 하는 것이지 5년 동안 당화혈색소의 변화를 지켜보면 서서히 조절되는 사람의 비율이 감소합니다. 그만큼 췌장의 베타세포는 기능이 떨어질 것이라고 예상해 볼 수 있습니다. 과연 얼마나 혈당이 정상에 가까워야 더 유지가 잘 될지에 대해서도 분석을 해보면 좋겠다는 생각을 합니다. 즉 당화혈색소 기준으로 5.7% 미만인 경우, 5.7-6.0%, 6.1-6.5%, 6.5% 초과인 경우 다를 수 있다는 생각을 해봅니다. 가능하면 저혈당이나 부작용이 없는 한 6.0% 미만으로 계속 유지해 주는 게 더 좋겠다는 생각이고 그러려면 약을 줄이지 않는 것이 좋을 수 있습니다.

7 가이드라인에 의하면 fbs 110 이상이거나 당화혈색소 6% 이상인 경우 경구당부하검사를 권고하는데요, 그런 경우 추가적으로 진단되는 당뇨 환자는 얼마나 될까요?: KDPS라고 당뇨병 예방연구를 위해 공복혈당 100 이상이고 체질량지수 23 이상인 사람을 등록하여 경구당부하검사를 했습니다. (참고: https://www.kjim.org/journal/view.php?number=170327) 1,637명을 등록했는데, 27.2%에서 당뇨병이 나왔고 59.3%에서 IFG and/or IGT가 나왔습니다. 공복 혈당 100-109인 경우 2시간 혈당 200 이상 당뇨병에 해당하는 경우가 19%이었고, 110-125인 경우는 43.5%나 되었습니다. 제 개인적인 생각은 당부하검사를 하기 어렵다면 공복 혈당이 100을 넘는 경우 당화혈색소 검사를 추가적으로 해서 당뇨병 여부와 당뇨병 위험을 확인하는 것도 차선책이 될 수 있다고 봅니다. (참고: https://www.e-dmj.org/journal/view.php?doi=10.4093/dmj.2013.37.5.349)

6 early combination therapy에서 적절한 초기 Metformin 용량을 500mg으로 봐도 될까요?: VERIFY 연구 디자인을 보면 3주 동안 500mg부터 1500mg까지 일주일 간격으로 증량했습니다. 그리고 무작위 배정을 한 후에는 2000mg으로 증량했습니다. 초기 병용요법을 하더라도 메트포민의 양은 충분히 써야 할 것으로 보입니다. 우리나라 급여기준에 메트포민을 우선 쓰는 것 때문에 생기는 이슈일 수 있지만 메트포민을 시작할 때 500mg으로 시작 1000mg 정도 사용해보고 GI trouble 없이 잘 유지된다면 바로 DPP4 억제제를 추가하는 것도 좋을 것으로 보입니다.

5 그렇다면 초기 당뇨에서 약 없이 life style modification만 하는것보다 빨리 약을 써서 intensive 하게 조절하는 것이 좋다고 생각하면 될까요?: 약을 앞세우는 것에 대해 철학적 고민을 해야 할 부분입니다. 당연히 식사나 운동요법의 중요성에 대해서는 강조를 많이 해야 합니다. 그래야만 적은 양의 약물요법으로 효과적으로 혈당조절을 할 수 있겠습니다. 다만 초기 당뇨병 환자에 대해 혈당조절 목표를 어떻게 설정할 것인지, 얼마나 빨리 혈당을 정상에 가깝게 조절할 것인지 생각해 볼 문제입니다. VERIFY 연구에서 당뇨병 유병 기간은 3.3개월이었고 당화혈색소는 6.7%였습니다. 초기 병용요법을 한 경우 5년후 당화혈색소 6.5% 미만으로 조절되는 경우는 39%였고, 좀 늦게 vildagliptin을 추가한 경우는 27%였습니다. 3~6개월의 차이가 생각보다 크게 느껴지는 연구결과입니다. 좀 더 적극적으로 강화해서 혈당을 빨리 정상화하는 것이 좋겠다고 생각합니다.

4 fasting c-peptide 가 낮은 환자들 (0.6-1 사이)에서 DPP4-inhibitor 사용 시 이득이 있나요?: fasting c-peptide가 0.6-1.0 이면 많이 낮아져 있는 당뇨병 환자일 수 있습니다. 하지만 이 수치에 의해 DPP4 억제제의 효과가 결정되지는 않습니다. 오히려 반대로 DPP4 억제제가 효과가 떨어지는 환자는 fasting c-peptide가 많이 높고 중성지방이 높고 비만도가 심한 경우, 즉 인슐린저항성이 심한 경우라고 되어 있습니다. (참고: https://care.diabetesjournals.org/content/41/4/705) 우리나라는 DPP4억제제나 GLP-1 유사체가 서양인에 비해 효과가 좋다는 메타분석도 연관지어 생각해 볼 수 있겠습니다.

3 SGLT2 inhibitor 선택 시 responder 또는 non responder를 가늠할 수 있는 기준이 있을지 궁금합니다. SU+Met+ DPP4i 사용에도 a1c 가 목표치에 도달하지 않는 비만한 환자군의 경우 DPP4i를 SGLT-2i로 바꾼 경우 가끔 기존 보다 혈당이 오히려 상승하는 경우가 있어 당황스러운 경우가 있습니다. (물론 비약물적인 요인으로 상승했을 수 있지만, 환자는 기존과 특별히 생활 습관 변화가 없었고 SMBG 후 너무 올라 내방하시기도 합니다. ): SGLT2 억제제의 혈당 개선 효과는 사구체여과율에 의존적입니다. 사구체여과율이 낮으면 혈당 개선 효과가 작습니다. 우리나라 데이터 (참고: https://e-dmj.org/upload/pdf/dmj-43-158.pdf)를 보면 SGLT2 억제제 사용 시 당뇨병 유병기간이 짧은 경우, 당화혈색소가 높은 경우, 사구체여과율이 높은 경우 효과가 더 좋다고 되어 있습니다. SGLT2 억제제를 설포닌유레아에 병용할 때보다 DPP4억제제와 병용할 때 혈당 개선 효과가 더 크다고 보고하였습니다. 지금 경험한 사례는 이유를 설명하기는 어렵고 혹시 eGFR이 떨어져 있던 환자라면 혈당 개선 효과가 더 부족하게 나타날 가능성도 있다고 보겠습니다.

2 Prediabes, IGT, 환자들에게 미리 당뇨 약제를 시작하는 것에 대한 고견이 있으신지요?: 당연히 당뇨병 예방연구를 통해 이미 효과가 입증된 약물이 많이 있습니다. Metformin, TZD가 대표적인데 대한당뇨병학회에서는 Metformin 사용을 고려할 수 있다고 진료지침에 밝히고 있습니다. 다만 메트포민정(Metformin)의 우리나라 허가사항에 당뇨 예방을 위해 쓸 수 있다고 되어 있지 않아서 비급여로 처방하셔야 합니다.

1 새롭게 진단된 T2DM, 처음부터 Metformin + SGL2 inhibitor 병합요법이 현재 보험이 가능한지 여쭙니다: 당뇨병용제 일반 원칙에는 당화혈색소 7.5% 이상인 경우 처음부터 2제 병용요법을 할 수 있다고 되어 있고, 그렇지 않은 경우 Metformin 단독요법 사용 후 2~4개월 후 혈당조절이 7.0% 또는 공복 혈당 130 이상, 또는 식후 혈당 180 이상이 되면 2제 요법을 할 수 있다고 되어 있습니다. 이 부분 때문에 2제 병용 요법을 처음부터 바로 시작하는 걸 주저할 수 있는데, 실제 최근 심사 동향을 참고로 인정되는 병용이라면 2제 병용요법을 바로 시작하는 것도 심평원에서 문제를 삼지 않고 있습니다.

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