대한내분비학회 제19회 분과전문의 연수강좌

연수강좌 당일 남겨주신 질의에 대해 해당 강의 연자께서 직접 답변하신 내용을 확인하실 수 있습니다.
현장에서 답변되거나 질의 내용이 불확실한 경우 등 일부 질의는 제외되었음을 참고하여 주시기 바랍니다.

84 Testosterone agent의 종류가 여러 가지가 있는데 이 중에 어떤 것을 추천하시는지 여쭤봅니다.: 제제 선택 시에는 각 제제마다 장단점이 분명하기 때문에 환자와 상의 후 결정하면 되는데요. 우리나라에서 처방 가능한 Testosterone 제제들은 경구제제 (andriol), short-term 주사제(Enathate나 Propionate 등), longterm 주사제(Nebido), gel 제제들이 있지만 total testosterone 200 ng/dl 미만 시 보험 적용이 가능했던 경구제는 공급 중단으로 불가하고, 최근에 intranasal testosterone인 Natesto가 출시되었기 때문에 환자와 상의 후 결정하면 됩니다. 저는 장기간 생리학적 수준의 testosterone level 유지가 가능한 Nebido 1,000mg을 주로 사용 중인데요. 첫 번째 주사 후 6주 째 1회 더 주사하고, 그 뒤로 12주 째 방문 직전 total testosterone 을 체크하여 정상 범위 하한 치 유지를 목표로 하고 있습니다.

83 내분비내과에서는 주로 panhypopituitarism 환자에서 Testosterone 치료를 하는데요. 교수님께서는 외래서 가능 선호하는 처방은 어떤 것인지요?: 저는 장기간 생리학적 수준의 testosterone level 유지가 가능한 Nebido 1,000mg을 주로 사용 중인데요. 첫 번째 주사 후 6주 째 1회 더 주시하고, 그 뒤로 12주 째 방문 직전 total testosterone 을 체크하여 정상 범위 하한 치 유지를 목표로 하고 있습니다.

82 anabolic steroid 장기 사용 시 부작용이 고환 위축이라는데 T를 오래 써도 마찬가지일지요?: Testosterone도 마찬가지입니다. 외인성 Testosterone과 이 Testosterone에서 변환된 estrogen이 시상하부와 뇌하수체에 negative feedback으로 시상하부-뇌하수체-고환 축이 억제되어 FSH 분비가 감소하기 때문에 고환 내 정세관이 위축되기 때문입니다.

81 Panhypopituitarism에 의한 Male hypogonadism 환자들을 많이 진료합니다. 특히 고령의 환자에서 ① Testosterone 보충을 하는 기준, ② 처음 치료 시 주의사항, ③ 제재 선택을 교수님께서는 어떻게 하시는지 궁금합니다.: ① total testosterone이 250 ng/dl 미만인 경우와 total testosterone이 borderline range인 250-350 ng/dl 사이에서 ISSM calculator로 계산한 free testosterone이 65 pg/ml 인 경우 보충요법을 시행합니다. ② Testosterone replacement 처음 시작 전에 contraindication에 대해 꼼꼼히 살펴보고 치료 시작 후 1~3개월, 6개월 이후에는 1년 마다 Testosterone과 함께 CBC (hematocrit) 및 PSA 를 같이 측정하여 adverse effect가 있는지 확인이 반드시 필요합니다. ③ 제제 선택 시에는 각 제제마다 장단점이 분명하기 때문에 환자와 상의 후 결정하면 되는데요. 우리나라에서 처방 가능한 Testosterone 제제들은 경구제제 (andriol), short-term 주사제(Enathate나 Propionate 등), longterm 주사제(Nebido), gel 제제들이 있지만 total testosterone 200 ng/dl 미만 시 보험 적용이 가능했던 경구제는 공급 중단으로 불가하고, 최근에 intranasal testosterone인 Natesto가 출시되었기 때문에 환자와 상의 후 결정하면 됩니다. 저는 장기간 생리학적 수준의 testosterone level 유지가 가능한 Nebido 1,000mg을 주로 사용 중인데요. 첫 번째 주사 후 6주 째 1회 더 주사하고, 그 뒤로 12주 째 방문 직전 total testosterone 을 체크하여 정상 범위 하한 치 유지를 목표로 하고 있습니다.

80 Testosterone의 effect에 hair growth와 balding이 둘 다 있어 헷갈리는데요, Male hypogonadism에서 hair loss가 증상 중 하나인가요? 증상이라면 어떻게 평가하는 것이 좋을까요? 그리고 hot flush를 느끼기도 하는지 궁금합니다.: Scalp의 top이나 front 부위에 주로 발생하는 male pattern hair loss는 circulating androgen이 원인이라고 알려져 있는데요. 추정되는 가설로는 androgen에 의해 조절되는 유일한 keratin인 KRT37 때문으로 알려져 있습니다. Androgen이 body hair는 growth 시키지만 scalp에서는 hair를 감소시키는 paradoxical nature를 보이게 되는데 이는 scalp에는 KRT37이 부족하고 head hair의 성장 cycle이 매우 길기 때문인 것으로 추정되고 있습니다.

79 Testosterone 경구제제가 품절되어 처방 할 수 없는데 수입이 안 돼서 그런건지요?: MSD 회사 측에 의하면 시장 수요 감소로 인한 공급 중단이라고 고지하고 있습니다.

78 Prolactin 체크 는왜 하는지 궁금합니다.: Endocrine society나 미국비뇨의학회 가이드라인을 보면 LH/FSH가 상승한 secondary hypogonadism의 경우 Prolactin을 체크할 것으로 권고하고 있는데요. 이는 secondary hypogonadism의 원인 중 하나가 hyperprolactinemia가 있기 때문입니다. 하지만, 노인의학 단체인 ISSAM의 경우 hyperprolactinemia에 의한 secondary hypogonadism 일 가능성이 높은 total testosterone이 150 ng/dl 미만이거나 pituitary tumor에 secondary hypogonadism의 의심될 때 Prolactin을 체크하라고 권고하고 있습니다.

77 PCOS에서 LH FSH AMH는 어떻게 되나요?: 대부분 LH pulse frequency와 amplitude 가 상승되어 있고, FSH는 상승되지 않아, PCOS에서 LH/FSH ratio 가 일반 여성에 비해 상승되어 있습니다. AMH는 PCOS에서 상승되어 있는 경우가 많은데, AMH가 small preantral, early antral follicle에서 expression 되기 때문입니다.

76 상대적으로 농도가 높은 남성의 경우에서도, calculated FT 농도의 overestimation이 알려져 있으므로, 실제 그 농도가 더 낮은 여성의 경우, reference value로서 FT의 평가 기술이 더욱 중요한 것 같습니다. 국내에서, 실제로 LC-MS 또는 유기용매에 의한 전처리 후 immunoassay로 측정된 free testosterone을 reference value로 사용하는 기관들이 많이 있는지요?: LC-MS로 free testosterone을 측정하는 것은 아직 연구목적으로 진행되고 있고, 대부분의 기관에서는 사용하고 있지 않습니다.

75 PCOS 환자분이 외래에 오셨는데 피임약을 먹으면서 측정한 호르몬이 FSH, LH, Estradiol level이 모두 낮은데요. 피임약 때문에 이렇게 hypogonadotropic hypogonadism 처럼 보일 수 있는지 여쭤봅니다.: 경구피임약은 GnRH, LH, FSH를 억제하여 mid cycle LH surge를 일어나지 못하도록 하는 것이 그 기전입니다. FSH 저하는 estrogen을 supression 하여 folliculogenesis를 억제합니다.

74 인슐린 저항성 만으로 Metformin이 보험이 되나요? 당뇨 코드 없이 Metformin 처방이 비급여라도 가능한가요?: 당뇨 코드 없이 비급여 처방 가능합니다.

73 PCOS는 고령일 때 진단하는 것이 아닌가요?: 고령일 때도 진단할 수 있지만, 대부분 환자들이 월경 이상, 불임 등의 증상으로 병원을 찾는 경우가 많아 상대적으로 고령일 때 진단되는 경우가 적습니다.

72 PCOS에서 estradiol level이 낮아질 수도 있는지, 혹은 prolactin level이 상승할 수도 있는지 여쭤봅니다.: PCOS에서 estradiol level 은 낮아지지 않고, prolactin level이 상승하지 않습니다.

71 metabolic dysfunction이 없는 마른 여성이 sono 상 PCOS라고 의뢰받는 경우가 있습니다. Metformin을 사용하는 것이 fertility 등 증상 호전에 도움이 될지요?: 초음파로 PCOS를 진단할 수는 없습니다. 더구나 PCOS에서 PCO는 대사이상과는 무관한 기준입니다. PCOS로 의뢰받으신 경우에는 먼저 진단이 정확한지 월경이상과 고안드고겐증을 확인하셔야 합니다. Metformin 사용이 fertility에 도움을 주는 것으로 되어 있으나 fertility 측면에서 1차 약제는 아니고, 대사 이상이 동반된 경우에 사용하는 것이 효과적입니다.

70 산부인과에서 PCOS 의심하에 내분비내과로 의뢰가 많이 오는데 국내 biochemical hyperandregenism에 대한 기준을 잡기 위한 Free testosterone level의 cut off point는 보여 주신 level을 기준으로 하면 되는지요?: 아직 우리나라 여성에서 공식적으로 인정된 수치는 없습니다. 우리 교실에서는 우리 data를 근거로 정상 여성의 95 퍼센타일인 total testosterone 67 ng/dl, calculated free testosterone 0.84 ng/dl 을 cut off 로 하고 있습니다.

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