대한내분비학회 제19회 분과전문의 연수강좌

연수강좌 당일 남겨주신 질의에 대해 해당 강의 연자께서 직접 답변하신 내용을 확인하실 수 있습니다.
현장에서 답변되거나 질의 내용이 불확실한 경우 등 일부 질의는 제외되었음을 참고하여 주시기 바랍니다.

39 SERM 은 ONJ risk 없이 안전히 쓸 수 있는 건지요? 치과 치료를 계획한 분에게 SERM은 드려도 되는 건지 궁금합니다.: SERM의 경우 anti resorptive agent이지만 bone trun over를 suppression 하는 정도가 premenopausal women의 physiologic level 정도입니다. 따라서 oversuppression 에 대한 이슈에 해당하는 내용은 크게 걱정하지 않으셔도 되겠습니다. 그러므로 치과 치료 계획인 경우에도 사용하실 수 있겠고, 오히려 thrombosis에 대한 concern이 더 문제가 되겠습니다.

38 CKD/ESRD 환자에서 osteoporosis 가 동반된 경우 투약에 고민이 많아집니다. 치료의 팁이 있을지요?: 현재 CKD에서 사용해 볼 수 있는 약제는 SERM과 Denosumab, PTH가 있는데, Denosumab 의 경우 끊을때 Bisphosphonate를 사용할 수 없기 때문에 어려운 것 같습니다. 치료 종료 시 어떻게 하겠다는 명확한 plan이 있을때만 치료를 시작하라고 권고하고 싶습니다. PTH의 경우 adynamic bone disease와 같은 bone turnover와 PTH가 떨어져 있는 경우에만 사용해야 하므로 적용할 수 있는 경우가 매우 드물겠습니다.

37 Denosumab 투약 후 MRONJ 발생 시 PTH 사용 가능한가요? MRONJ 치료 후 이후 골다공증 치료는 어떤 약제를 선택하는 것이 좋을까요?: Denosumab을 쓰다가 MRONJ가 발생했을 경우에는 Romosozumab을 써볼 수 있겠습니다. PTH의 경우 rebound associated Fx. 발생 위험을 증가시킬 수 있겠습니다. 만약, cancer에서 고용량의 Denosumab 을 사용하다가 발생한 경우에는 anabolic agent를 쓸 수 없으므로, Osteoporosis 용량으로 낮추는 것이 좋겠습니다. 일반적으로 ONJ는 cancer에서 사용하는 고용량에서 발생하고 Osteoporosis에서 사용하는 용량에서는 많지 않습니다. 스테로이드 사용 병력이나 조절되지 않는 고혈당, 구강 위생이 불량하다든가 하는 다른 위험 인자가 없다면 너무 걱정하지 않아도 되겠습니다.

36 HT는 hip fracture를 줄였는데 비슷하게 호르몬을 변화시키는 SERM은 왜 hip fx를 줄이지 못할까요?: 정확히는 알 수 없지만 Estrogen receptor와 SERM이 binding하는 receptor의 composition에 차이가 있지 않을까 합니다. 또 한 가지는 study design의 차이도 있을 것 같습니다. SERM으로 진행한 연구에서도 fracture에 대한 very high risk 환자만 따로 분석한 경우에는 hip fracture risk를 유의하게 감소시켜 주었습니다. 결국 SERM도 risk가 더 높은 사람에서는 더 큰 효과가 있었습니다. HRT로 진행된 연구에서는(당시에는 그 치료밖에 없었기 때문에) 더 risk가 높은 사람들이 포함되어 있지 않았을까 예상해 봅니다.

35 Denosumab을 쓰다가 BP로 교체하게 되는 경우, 1차적으로 1주에 한 번 주는 Alendronate를 쓰게 됩니다. (주 1회 주기때문에 여러 번 주게 되어 remodeling site에 붙는 정도가 많다는 개념) 반면, Zolendronate 같은 경우는 1년에 한 번 투약하는 만큼 remodeling site에 붙는 정도가 적어서 최후에 써야 하는 게 맞나요 ?: 발표된 논문에 의하면 1년에 한번 쓰는 Zoledronate로는 Denosumab 이후에 증가하는 bone turn over 를 충분히 억제하지 못했습니다. 그 이유가 언급해 주신 것처럼 적은 용량의 Bisphosphonate를 더 많은 빈도로 주면 더 많은 remodeling site에 binding하기 때문일 것으로 예측하고 있습니다. 현재까지 weekly alendronate에 대한 evidence가 많기 때문에 가장 좋은 방법이 되겠습니다. 그러나 만약에 환자의 compliance가 떨어지는 경우라면 Alendronate를 처방받고 안먹는 것보다는 Zoledronate를 주는 것이 더 낫겠다고 개인적으로 생각하고 있습니다.

34 Fx 과거력이 있는 분이 BMD가 정상이라면 이 경우 Osteoporosis 적응증이 되는지요?: 가이드라인에 따르면 골절 병력이 있는 경우 fracture에 대한 high risk이므로 골다공증의 치료 대상에 해당합니다. 그러나 우리나라에서는 최근 골절 병력만을 골다공증 약제 보험대상으로 인정해 주고 있어 old fracture만으로는 현재 보험 적용을 받기는 어렵습니다. 이 부분에 대해서는 학회에서 보험기준 개선을 위해 노력하고 있습니다.

33 Dmab 이후에 PTH로 변경은 권고하지 않는 것으로 알고 있는데, Dmab 쓰던 분이 ONJ 생기면 ONJ 치료 목적으로 PTH 쓰는 것은 어떻게 하면 좋을지요?: Denosumab을 쓰다가 MRONJ가 발생했을 경우에는 Romosozumab을 써볼 수 있겠습니다. PTH의 경우 rebound associated Fx. 발생 위험을 증가시킬 수 있겠습니다. 만약, cancer에서 고용량의 Denosumab 을 사용하다가 발생한 경우에는 anabolic agent를 쓸 수 없으므로, Osteoporosis 용량으로 낮추는 것이 좋겠습니다.

32 Denosumab을 시작한 경우, 약제를 쓰고 적어도 3개월이 지나면 임플란트 등의 치과 치료가 가능할까요? 또한, 임플란트가 완전히 다 끝나는 시점이 Denosumab 2차를 맞아야 하는 6개월을 넘어가는 경우, rebound risk 때문에 다른 약제를 써야 할 텐데 이경우 BP 제재로 교체하여 유지할 수 있을까요?: 현재 expert opinion으로 Denosumab injection 후 3개월에서 다음 주 사이에 치료하도록 권고하고 있습니다. 만약 치료가 전체적으로 6개월을 넘어가는 경우 bone에 invasive한 시술을 하는 과정을 다음 주사 후 3~6개월 사이에 하도록 권하시면 되겠습니다.

31 ONJ Hx가 있는 분이 골다공증이 있는 경우 추후 치료를 어떻게 하면 좋을까요? 포스테오는 2년 밖에 쓸수 없고, 이후 치료를 어떻게 하면 좋을지 의견 부탁드립니다.: 이런 경우 정답은 없지만 개인적으로 Romosozumab 을 쓴 후 Denousmab 으로 넘어가는 것이 가장 좋지 않을까 생각합니다. PTH 를 사용한 후 Denosumab으로 넘어가는 것도 괜찮다고 생각합니다. Denosumab의 경우 remodelig의 억제뿐만 아니라 modeling based bone formation도 조금 하게 됩니다.

30 BP/Denosumab 을 쓰다가 MRONJ 가 발생한 경우, 사용할 수 있는 약제로 Teriparatide 및 anabolic agent를 써볼 수 있을지요?: Denosumab을 쓰다가 MRONJ가 발생했을 경우에는 Romosozumab을 써볼 수 있겠습니다. PTH의 경우 rebound associated Fx. 발생 위험을 증가시킬 수 있겠습니다. 만약, cancer에서 고용량의 Denosumab 을 사용하다가 발생한 경우에는 anabolic agent를 쓸 수 없으므로, Osteoporosis 용량으로 낮추는 것이 좋겠습니다.

29 Romosozumab, PTH 투여중인 경우 임플란트 치료 전에 중단 또는 변경할 필요가 없을지요?: 로모소주맙(Romosozumab)은 후반에 리모델링을 억제하지만 효과가 강하지 않아서 SERM 정도의 효과로 가정하면 중단할 필요는 없을 것 같고 PTH는 ONJ의 치료 시에 시도할 수 있는 약제이므로 굳이 중단할 필요는 없겠습니다.

28 80대 여성 BMD -2.3, egfr 30 정도인 경우 conservative care에 더불어 써볼 수 있는 약제가 있을까요?: 골감소증이지만 FRAX 및 골절의 위험이 아주 높다면 신기능 저하에도 사용할 수 있는 약제를 선택해야 하는데 데노수맙(Denosumab) 정도가 가능하지 않을까 생각합니다. 경우에 따라서 골교체율이 많이 저하된 경우라면 PTH도 사용해 볼 수는 있으나 원칙적으로는 신기능 저하에서는 사용하지 않습니다. 골절 위험이 높지 않다면 보존적 요법이 가장 적합하겠습니다.

27 remodeling은 TBS 변화라든지 bone structure를 변화시키지 못하는지요?: 약제의 기전 상 근본적인 변화를 크게 일으키지는 못할 것으로 판단됩니다. TBS의 경우 골흡수억제제에 의한 변화는 골밀도에 비해 현저히 적은 것으로 되어있고 PTH를 사용한 경우 많이 변화되는 것이 관찰된 바 있습니다.

26 modeling을 증가시키는 PTH나 Romosozumab 약제를 cancer 환자에서 사용해도 안전할지요?: 부갑상선호르몬의 경우 뼈로 전이될 소인이 있다면 사용하기 어려울 것 같습니다. 로모소주맙(Romosozumab)은 명시는 안 되어 있지만 데이터가 없어서 사용 여부를 확인하기 어려울 듯합니다. 가능하다면 비스포스포네이트(Bisphophonate) 같은 골흡수억제제가 적합할 듯 합니다.

25 remodeling 기전상 새롭게 개발될 가능성이 있는 혹은 현재 개발이 진행 중인 약제의 target이 있을지요?: coupling factor를 타깃으로 하거나 골형성을 촉진하는 시그널에 대한 연구가 진행될 수 있으나 현재 가시화된 것은 아직 없는 것 같습니다.

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