대한내분비학회 2022년 개원의 연수강좌

연수강좌 당일 남겨주신 질의에 대해 해당 강의 연자께서 직접 답변하신 내용을 확인하실 수 있습니다.
현장에서 답변되거나 질의 내용이 불확실한 경우 등 일부 질의는 제외되었음을 참고하여 주시기 바랍니다.

89 ARBCCB 사용중인 환자가 혈압이 어느정도로 조절안되면 ARR check 해보는게 좋을지 어느 정도 수치 나올때 의뢰하면 되나요?: Normotension을 보이는 overt PA도 있을 수 있기 때문에 다음 환자들에서는 ARR을 즉각 측정해보시는 게 좋습니다: 저항고혈압(혈압을 조절하기 위해 4개 이상의 약제를 필요로 하거나 3가지 약제를 복용함에도 불구하고 조절되지 않는 고혈압)을 보이는 환자, 150/110 mmHg을 넘는 심한 고혈압 환자 (최근에는 2기 고혈압 환자에서도 검사를 고려하도록 권고), 부신우연종이 있는 고혈압 환자, 심방세동을 동반한 고혈압 환자, 혈압에 관계없이 저칼륨혈증(자발적 혹은 이뇨제 투여 후)이 발견된 환자, 젊은 나이에 발병한 고혈압 환자, 젊은 나이(40세 미만)에 조기발병한 고혈압이나 뇌졸중 가족력을 가지고 있는 고혈압 환자, 일차알도스테론증 환자의 모든 first-degree 친척 등이 screening 대상들입니다. 일반적으로 screening 검사에서 aldosterone > 15 ng/dL, ARR 20 이상 높으면 PA 가능성이 높은 환자들이므로 (renin이 억제되어 있다면 더더욱) 추가적인 검사 및 치료 계획을 수립하기 위해 내분비전문가에서 의뢰해주시면 되겠습니다.

88 Adrenal incidentaloma 환자에서 ARR 검사결과 일차성 알도스테론증을 의심할 수 있는 수치가 나왔으나 임상적으로 HTN이 없거나 저용량 혈압약제로 혈압조절이 잘 되는 환자의 경우 확진검사를 바로 진행해야할지 f/u하면서 경과를 보아도 될지 궁금합니다.: 환자의 연령대와 동반질환 유무, 기저 혈압 수준에 따라 접근이 달라질 수 있을 것으로 생각됩니다. 정상 혈압인 경우에도 overt PA의 빈도가 약 6-14%로 보고되었으며 PA의 심혈관 합병증 위험도는 혈압 조절의 정도와 관계 없이 본태성 고혈압 환자에 비해 높은 것으로 알려져 있습니다. 정상 혈압을 가진 PA 환자들에 대한 연구가 아직 충분하지 않은 상태이지만 저라면 상대적으로 젊은 연령대의 환자의 경우 최근 혈압이 환자의 원래 혈압과 비교할 때 나이 들면서 상승되는 추세인지 여부를 확인하고 확진검사를 바로 시행하여 결과에 대해 환자분과 상의한 후 이후 F/U 및 치료 계획을 세울 것입니다. 만약 환자분이 확진검사를 refuse하거나 이러한 검사 과정을 바로 진행하기 어려운 경우라면 저용량의 spironolactone을 사용해보실 수는 있으나 치료 반응이 충분하지 않을 경우 언제든지 제대로된 진단 과정으로 돌아가야할 수 있음을 미리 설명해주셔야할 것 같습니다.

87 정신과 약물 다수 복용 환자인데 부신선종 1센치검사상 도파민혈중농도만 살짝 높아진 분이라면 약물 영향 가능성도 있을지요? 환자는 대학병원으로 보내긴 하였습니다.: 이번 강의의 scope을 벗어난 내용이기는 하지만 많은 정신과 약물들이 도파민을 포함한 cathecholamine level에 영향을 줄 수 있습니다.

86 요새 코로나 때문에 saline infusion test를 진행하는데 어려움이 있습니다. ARR이 20 정도이고 PAC가 20정도일때 혈압이 안정적이면 경과관찰하시기도 하나요: PA screening 결과를 해석할 때 ARR, aldosterone 수치만큼 중요한 것은 renin 억제 소견이 있는지 여부입니다. Screening시 aldosterone > 15 ng/dL, ARR 20 이상 높으면서 renin이 억제되어 있고 K <3.5 mEq/L로 낮은 소견을 보이면 PA 확진검사를 skip하실 수 있습니다. PA의 심혈관 합병증 위험도는 혈압 조절의 정도와 관계 없이 본태성 고혈압 환자에 비해 높은 것으로 알려져 있으며 normotension을 보이는 overt PA 환자도 있기 때문에 screening에서 PA 가능성이 높을 경우 저라면 특히 젊은 연령의 환자에서는 확진검사를 바로 시행할 것입니다. 이후 추적관찰 및 치료 계획을 세우는 것은 환자의 연령 및 동반질환 등을 고려하여 결정할 것입니다.

85 case에서 75세에 lateralization이 나왔다고 수술을 고려하는게 맞는지 의문이 됩니다 mass가 안보이는데 수술 계획을 한다면 어떻게 할 계획이신지 궁금합니다.: 네, 선생님 말씀에 공감합니다. unilateral PA의 경우 unilateral adrenalectomy가 치료로 알려져 있으나 CT에서 뚜렷한 병변이 관찰되지 않는 unilateral adrenal hyperplasia의 경우에는 설사 젊은 연령의 환자라 하더라도 의료진과 환자 모두 수술을 바로 결정하는 게 현실적으로 참 쉽지 않습니다. 더욱이 강의 때 보여드린 환자 케이스를 처음 진단할 당시에는 PA 환자에서의 outcome을 고려한 접근에 대한 consensus가 부족한 시점이었으나 최근에는 PA의 lateralization 뿐만 아니라 clinical success의 가능성, surgical preference 등을 함께 고려하여 decision making을 하는 것을 권고하는 바, 이러한 다양한 점들을 한번쯤 생각해보시도록 이 증례를 소개해드리게 되었습니다. 만약 unilateral adrenal hyperplasia가 의심되는 환자가 상대적으로 젊은 연령이면서 MRA에 대한 반응이 충분하지 않고 수술로 인한 이득이 클 것으로 판단되는 경우 AVS를 repeat해본 후 환자 및 보호자분과 충분한 상의를 거쳐 치료를 결정할 것입니다.

84 PA가 의심되어 renin, aldosterone 검사를 시행하는 경우, 환자가 저용량의spironolactone을 투약하고있다면 검사 전 중단이 필요할지, 유지하면서 검사해도 결과에 영향이 없을지 여쭙고싶습니다.: spironolactone과 같은 MRA는 결과에 영향을 줄 수 있으므로 상황이 허락한다면 검사 전에 중단하시는 게 좋습니다. 다만 mild한 고혈압 환자의 경우 이상적으로는 이뇨제의 경우 4주 이상, 다른 혈압약은 적어도 2주 이상 중단하고 검사를 시행하는 것은 추천하지만 요즘은 screening test시 미리 약제를 조절하면서 PA 환자의 detection이 늦어지는 것보다는, 의심되는 환자에서 (특히 혈압이 조절되지 않는 경우) 약제를 중단하지 않고 '지체없이' 시행하도록 권고하고 있음을 참고해주시기 바랍니다. 만약 screening 결과에서 renin 억제가 확인된다면 의미 있는 결과로 보실 수 있으며 renin 억제가 확인되지 않는다면 결과에 영향을 줄 수 있는 약제는 2-4주 이상 verapamil, alpha-blocker 등의 약제로 변경한 후 ARR 재검을 진행하시면 되겠습니다.

83 강의 많이 감사합니다. Severe HTN으로 saline loading test의 부담이있을경우 captopril challenge test 를 실시하는데요 이런 경우 기존의 고혈압 약제들도 혈압때문에 중단이 어려워 ARB 나 ACEI 를 지속해야 되는경우가 있습니다. Renin suppression이 ARB 나 ACEI 복용중에도 충분히 suppression 되어있다고 판단되면 challenge test를 생략하고 imaging과 AVS를 고려해도 될지요?: 강의 때 언급한대로 aldosterone > 15 ng/dL, ARR 20 이상 높으면서 renin이 억제되어 있고 K <3.5 mEq/L로 낮은 소견을 보이면 PA 확진검사를 skip하실 수 있습니다. ACEin나 ARB는 renin을 올리면서 false negative를 유발할 수 있는 대표적인 약제인데도 불구하고 복용 중 시행한 screening에서 renin 억제 소견을 동반하고 있다면 의미 있는 결과로 보실 수 있겠습니다. captopril challenge test의 경우 상당수의 환자가 모호한 결과를 보일 수 있다는 제한점이 있기는 하지만 aldosterone 5-15 ng/dL 사이의 환자에서는 확진검사를 가급적 시행하는 것을 추천드립니다.

82 PA screening 시 hypokalemia를 교정하고 시행하시는지요? 아니면 hypokalemia 교정안하고 그냥 검사하고 검사 결과 해석 시 aldosterone 이 실제보다 낮게 측정되었음을 감안하는 것은 어떨지요?: milder form의 고혈압에서는 가급적 저칼륨혈증을 교정하고 시행하는 것이 좋겠지만 severe PA의 경우 저칼륨혈증 교정이 쉽지 않은 경우도 많아 저는 저칼륨혈증이 완전히 교정되지 않았어도 screening 검사는 바로 시행하는 편입니다. screening 결과 해석시 aldosterone 수치 외에도 renin 억제가 동반되는지를 보시는 것이 중요하며 aldosterone 수치의 변동성 때문에 결과가 borderline인 경우 ARR 재검을 고려하실 수도 있겠습니다.

81 ARR 계산때 aldosteron 은 ng/dl renin은 ng/ml/hr로 단위가 다른데 단위를 일치시켜 계산하나요?: aldosterone 단위가 ng/dL인 경우 ARR은 그대로 계산하시면 되겠습니다.

80 APCT에서 adrenal lesion 1.5cm 확인되었고, ARR>30, Aldosterone > 15, renin < 0.3 인데, HTN 없고 Potassium 정상이고 Symptom도 특별히 없습니다. 이런 경우 F/U 및 manage에 대해 문의드립니다.: 강의 때 말씀드린 내용에 부연하자면 환자의 연령대와 기저 혈압 수준에 따라 접근이 달라질 수 있을 것으로 생각됩니다. 정상 혈압인 경우에도 overt PA의 빈도가 약 6-14%로 보고되었으며 PA의 심혈관 합병증 위험도는 혈압 조절의 정도와 관계 없이 본태성 고혈압 환자에 비해 높은 것으로 알려져 있습니다. 정상 혈압을 가진 PA 환자들에 대한 연구가 아직 충분하지 않은 상태이지만 저라면 상대적으로 젊은 연령대의 환자의 경우 최근 혈압이 환자의 원래 혈압과 비교할 때 나이 들면서 상승되는 추세인지 여부를 확인하고 확진검사를 바로 시행하여 결과에 대해 환자분과 상의한 후 이후 F/U 및 치료 계획을 세울 것입니다.

79 강의 감사합니다. Screening 검사를 할 때 지침에서는 DHP CCB 도 끊으라고 하는데요 DHP CCB 까지 끊게되면 screening 검사할 때 까지의 혈압 조절이 쉽지 않아 고민이 되는 것 같습니다. 이런 현실적 이유 때문에 DPH CCB 는 그냥 중단 않고 쓰자는 의견도 있는 것 같습니다. 이에 대해 교수님의 생각은 어떠신지요?: mild한 고혈압 환자의 경우 이상적으로는 이뇨제의 경우 4주 이상, 다른 혈압약은 적어도 2주 이상 중단하고 검사를 시행하는 것은 권고하지만 요즘은 screening test시 미리 약제를 조절하면서 PA 환자의 detection이 늦어지거나 loss되는 것보다는, 의심되는 환자에서 (특히 혈압이 조절되지 않는 경우) 약제를 중단하지 않고 '지체없이' 시행하도록 권고하고 있습니다. 따라서 해당 약제의 경우 그대로 사용하신 상태로 screening test를 시행하셔도 됩니다.

78 bilat Hyperplasia 의 medical Tx 에서 spironolactone 의 용량만 올리다보면 aldosterone escape 월경 이상 및 출혈 등이 동반할수 있습니다. aldosterone 의 합성을 줄이는등 약제 추천을 해 주실수 있을지요?: 강의 때 말씀드린 대로 현재 상황에서는 2차 약제를 사용하는 데 제한점들이 있어 spironolactone 복용시 부작용이 있을 경우 용량을 감량하고 ACEin나 ARB 등을 보조적으로 사용하실 수 있겠습니다. Amiloride는 혈압 조절에는 도움이 되겠지만 MR 길항에 의한 심혈관 이득을 제공하지는 못하는 것으로 알려져 있습니다.

77 더이상 갑상선결절에서 LT4치료 권고하지 않는데, 간혹 대학병원에서 치료 중 내원하는 경우 유지가 좋을지 중단을 해가는것이 좋을까요? 2~3mm K-TIRAD5인경우 적극적 추적검사시 환자TSH가5근처에 있을때 LT4치료를 고려하시는지 문의드립니다.: 임상진료지침이나 많은 연구에서 갑상선호르몬에 의한 TSH 억제 치료는 이득보다는 부작용 (부정맥의 빈도가 증가하고 골소실이 증가하여 골다공증이 증가됨)이 많아 권고되지 않는 치료입니다. 이전에 TSH가 증가되어 갑상선호르몬 치료를 시작하였는지 확인은 꼭 필요합니다.

76 10대 20대 발레리나와 같은 경우 저체중으로 인한 hypothalamic hypogonadism 으로 무월경이 지속되는 경우가 많은 것 같습니다. 직업 특성상 체중증가로 증상호전을 이루기 어려운데 장기간의 Hypogonadism 무월경 지속으로 인한 문제가 있을 수 있어서 도움이 될 만한 치료가 있을지 여쭙습니다.: hypothalamic amenorrhea의 경우, 적절한 영양 보충이 우선되어야 하며, 6-12개월 이상 월경이 돌아오지 않을 경우 hormone replacement therapy를 고려할 수 있습니다.

75 남성화가 되어 오신 40대여성분인데 부신 난소의 영상CT에서 이상도 없었습니다. 남성호르몬이 증가되어 있는데 오리진을 못찾는 경우입니다. 어떤 wu을더해야할까요?: 부신과 난소에 이상이 없고 남성화가 있는 경우, PCOS 에 대한 WU이 필요합니다.

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