대한내분비학회 2022년 개원의 연수강좌

연수강좌 당일 남겨주신 질의에 대해 해당 강의 연자께서 직접 답변하신 내용을 확인하실 수 있습니다.
현장에서 답변되거나 질의 내용이 불확실한 경우 등 일부 질의는 제외되었음을 참고하여 주시기 바랍니다.

14 임신 초기에 TSH는 언제 측정하는 것이 가장 좋다고 생각하시는지요?: 검사가 늦어질 경우 갑상선기능 이상의 치료시기를 놓칠 수 있으므로, 갑상선기능 이상의 증상이 있거나 과거력이 있는 경우에는 임신 전이나 임신 즉시 검사하고, 그렇지 않다면, 임신 8주경에 TSH 검사를 하는 것이 좋을 것 같습니다. 또한 임신 7주 이전에 시행한 혈중 TSH는 임신 진행에 따라 감소할 수 있으므로, Case 1에서와 같이 약간 올라간 경우에는 즉시 치료하기보다는 단기간의 추적검사와 갑상선항체검사가 치료 여부를 결정하는데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각됩니다

13 결절이 있으면서 TSH 가 낮으면 스캔을 하여 ablation 치료하는데 결절이 없으면서 갑상선 호르몬은 정상이고 TSH 가 낮으면 어떻게 해야 합니까?: 이야기해 주신 환자의 경우 다음을 고려해 볼 수 있습니다. ① 그레이브스병의 초기 상태 -> 임상적인 그레이브스병이 나타나기 전에 TSH만 낮아진 초기 단계로 TSH-R-Ab (TBII) 혈액검사를 시행합니다. ② 최근 Hashimoto’s thyroiditis가 있으면서 일시적인 자가면역 갑상선염의 악화로 일시적인 subclinical hyperthyroidism 발생 -> TPOAb/TgAb 확인 및 갑상선기능검사 추적검사. 이 두 가지가 명확하지 않아도 일시적으로 TSH가 낮아지는 경우가 있기 때문에 반드시 추적검사가 필요합니다.

12 C4결절에서 1cm일경우 더이상 FNA를 권고하면 과잉진료일까요?: 반드시 그렇지만은 않습니다. 최근 K-TIRADS4의 경우 FNA 적응증 범위를 1~1.5 cm으로 충분히 의사의 재량에 따라 환자와 상의하여 결정하기 때문에 의심되는 결절의 경우 1 cm 이상에서 FNA를 권고할 수 있으며 특히 이전 결절이 있고 초음파 추적검사에서 nodule growth가 확인될 경우 1.5 cm 이상이 되지 않더라도 FNA이 필요하리라 생각됩니다.

11 임신 중 갑상선 기능항진증 에서는 TSH free T4 로 f/u 하지만 임신중 갑상선기능저하증에서는 임신 후반에 TSH T4 로 f/u 을 하시는지 TSH free 4 로 f/u 을 하시는 지 문의드립니다. hypothyroxinemia는 임신 초반에만 의미를 두어야 하는지도 같이 문의드립니다.: 임신 후반에 free T4의 정확성이 낮아지기 때문에 일반적으로 TSH와 total T4 F/U을 권하나 free T4보다는 TSH가 더 정확하기 때문에 갑상선호르몬 free T4와 TSH가 큰 차이없이 일관되게 유지된다면 저의 경우 TSH/free T4 검사를 유지합니다. 단지, free T4가 너무 낮아 애매한 경우 total T4 (TBG 증가로 임신 중반 이후 total T4의 정상범위를 일반적 정상치의 1.5배로 높여서 진료) 검사를 시행하여 실제 저하가 있는지 확인하는 경우도 있으나 TSH가 더 중요합니다. 같은 맥락으로 임신 초기에 isolated hypothyroxiemia가 있다 하더라고 TSH가 더 중요하기 때문에 치료에서 큰 의미를 두기 어려울 것으로 판단됩니다.

10 요즘은 cancer 로 진단되어도 수술로 제거하지 않고 ablation 으로 제거 하는 경우도 있다고 들었는데 그렇다면 크기가 작은 5mm 이하 암을 진단하는 것도 의미가 있지 않을까요?: 최근 연구가 활발히 진행되고 있으며 몇몇 보고에서는 1 cm 미만의 미세갑상선유두암에서 재발없이 치료효과가 좋았다는 논문도 있으나 아직까지 5 mm 이하에 갑상선암에 대한 고주파치료의 유효성/안전성이나 비용/효과에 대한 검증이 명확하지 않으며 장기 추적관찰에 대한 결과가 좀 더 필요할 듯 합니다. 이야기주신 5 mm 이하 암은 림프절전이가 의심되거나 주변 중요 구조물 (trachea, recurrent laryngeal nerve, 혈관 등) 침범의 가능성이 있는 경우에 한해 제한적으로 FNA하는 것이 필요합니다.

9 Anterior capsule과 posterior capsule 모두 0.5cm 기준으로 FNA하면 될까요?: thyroid capsule attachment나 suspicious invasion이 의심되는 경우 Anterior capsule과 posterior capsule 모두 0.5cm 기준으로 하시면 될 듯 합니다. 단지, anterior capsule의 경우, 앞에 strap muscle이 막고 있어 일부 extrathyroid extension이 일어나도 수술 시에 동시 제거가 되기 때문에 예후가 나쁘지 않을 듯 하나 posterior capsule의 경우 간혹 뒤 쪽의 recurrent laryngeal nerve주행 부분이나 뒤로 extrathyroid extension이 초음파로 잘 관찰되지 않는 부분이 있어 posterior capsule 부분이 더 주의를 요합니다.

8 우연히 CT 에서 발견된 1cm이상의 갑상선 석회가 있다면 바로 fnab 하는 것이 좋을지 경과 관찰을 하는지. 한다면 몇개월 뒤에 보는것이 좋을까요?: 1 cm 이상의 dense calcification이 있는 결절의 경우 FNA에서 세포를 얻기가 쉽지 않기 때문에 초음파나 CT에서 soft tissue가 보이면 가능하겠으나 여의치 않다면 CT에서 soft tissue를 확인 후 FNA 시행하는 것이 좋을 듯 합니다. 특히, FNA 보다는 core biopsy가 더 권장되며 이 마저도 하기 힘든 entirely calcified nodule 동반 결절 (특히, CT에서 hypointensity의 soft tissue가 전혀 없는 경우)에서는 주기적 초음파 & CT 추적검사 (6~12 개월)도 필요합니다. (최근 entirely calcified nodule에 대해 K-TIRADS 4로 새로 분류하였고 20% 전후의 malignancy risk를 생각해볼 때 주변 lymph node enlargement도 확인이 필요합니다).

7 초음파에서 taller한 hypoechoic nodule 이면서 0.2나 0.3 정도 아주 작은 혹은 fna 해야 하나요?: 대부분의 진료지침에서 5 mm 이하의 작은 결절에 대해 FNA을 권하지 않고 초음파 추적검사하도록 권하고 있습니다. 단지, 초음파에서 경부 림프절이 커져 있고 갑상선암 전이 의심소견의 림프절 비대가 있는 경우 원인 감별을 위해 5 mm 이하의 결절에 대해 FNA해 볼 수 있습니다.

6 반복적인 FNA 에서 AUS/FLUS BRAF- 나온경우 환자가 수술을 원치 않을 경우 우선 경과관찰 해도 될까요?: 반복적인 FNA에서 AUS/FLUS인 경우, BRAF등 유전자변이 검사를 시행하여 (실제 AUS/FLUS에서 BRAF 양성률은 매우 낮습니다.) 수술적 치료를 적극적으로 권하였으나 최근 K-TIRADS에서는 결절의 크기가 작고 반복적인 FNA에서 AUS/FLUS가 나온 경우 초음파에 의한 능동적 관찰 (6~12개월마다 초음파 추적검사) 을 권할 수 있습니다.

5 좋은 내용 감사합니다. thyroid solid nodule 이 2cm 이상으로 크고 FNA에서 follicular tumor로 나오는 경우 수술을 위해 인근 대학병원으로 전원하면 수술은 하지 않고 씬지로이드를 복용하게 하여 내원하는 경우를 많이 봅니다. 이런 suppression치료가 옛날에는 많았었는데 이런 치료를 요즘 대학병원에서 많이 하시는지요?: 임상진료지침이나 많은 연구에서 갑상선호르몬에 의한 TSH 억제 치료는 이득보다는 부작용 (부정맥의 빈도가 증가하고 골소실이 증가하여 골다공증이 증가됨)이 많아 권고되지 않는 치료입니다.

4 전체적인 vascularity만 높아지거나 hetero echogenicity만 있는 경우 진단명을 어떻게 하나요?: 말씀주신 부분이 갑상선 전체일 경우 아마도 자가면역성 갑상선염에 의한 경우가 많으므로 갑상선기능검사와 갑상선자가항체검사 (TPOAb/TgAb/TSH-R-Ab) 등을 통해 추가적 진단 (그레이브스병, 자가면역갑상선염)이 필요하리라 생각됩니다.

3 석회화가 심한 경우 fnab 심지어 gun bx로도 cell 이 많이 나오지 않는 경우 어떻게 하시는지요?: non-enhanced Neck CT로 FNA이나 core biopsy를 할 수 있는 soft tissue가 있는지 확인해 보는 것이 좋습니다. non-enhanced Neck CT 검사 후에 targeting이 가능한 부분을 선택해서 FNA 혹은 core biopsy를 진행해야 하며 일반적으로 core biopsy가 FNA보다 더 좋은 결과를 보일 수 있습니다. FNA 혹은 core biopsy에서도 조직을 얻기 어렵고 non-enhanced Neck CT에서도 soft tissue가 없으면 결국 초음파/ non-enhanced Neck CT 등으로 추적검사해야 합니다.

2 결절이 있을때 TSH정상이거나 증가하더라도 열스캔을 꼭해야할까요? 초음파로 보면 안될지 여쭙습니다.: 갑상선결절이 있을 때 대부분 TSH가 정상이나, 간혹 TSH가 증가되는 경우에는 갑상선스캔을 할 필요는 없습니다. 이 경우 갑상선자가항체 (TPO항체, thyroglobulin 항체 등)을 측정하여 하시모토갑상선염에 의한 TSH 증가를 확인해야 합니다. 결절의 크기가 일반적으로 1.5 ~ 2 cm 이상이고 TSH가 낮아진 경우 열결절에 의한 TSH감소보다는 다른 원인 (그레이브스병의 초기 상태, 일시적인 자가면역 갑상선염의 악화 등)이 더 많기 때문에 초음파검사 시행을 포함하여 다른 원인을 배제한 후에도 TSH가 낮아지면 이 때 갑상선스캔을 고려해 볼 수 있습니다. 열결절의 경우 초음파 Doppler에 perinodular hypervascularity를 보이는 빈도가 높으나 초음파의 Doppler 소견과 열결절이 일치하지 않아 초음파로 열결절을 진단하기는 어렵습니다.

1 검진 갑상선초음파에서 결절이 관찰된다고 해서 모두 TFT를 시행해야 할까요? 어느 정도 크기나 모양이면 toxic adenoma나 toxic multinodular goiter를 의심해야 할까요?: 갑상선결절이 확인되었을 경우 일반적으로 갑상선기능검사, 특히 TSH를 측정하는 것이 필요합니다. 갑상선호르몬이 증가되고 TSH가 감소되는 toxic adenoma나 toxic multinodular goiter의 경우 (즉, 결절에서 갑상선호르몬을 많이 분비하는 것이 의심되는 경우) 결절의 크기가 일반적으로 1.5 ~ 2 cm 이상이 되어야 TSH를 낮출 수 있는 activity를 갖게 되므로 이 이상의 크기일 경우 hyperfunctioning nodule 가능성이 높으나 작은 크기의 결절일 경우 (1~1.5 cm 미만) 다른 원인 (예, 갑상선항진증이나 일시적 갑상선염에 의한 갑상선중독증)을 같이 고려해야 합니다.

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