당뇨병
이은영(가톨릭의대 서울성모병원 내분비내과)
제 2 형 당뇨병 환자에서 GLP-1 RA 및 DPP-4 치료법의 무작위 통제 시험에서의 효능과 실제 사용에서의 효과 차이 이해
(Understanding the Gap between Efficacy in Randomized Controlled Trials and Effectiveness in Real-World Use of GLP-1 RA and DPP-4 Therapies in Patients with Type 2 Diabetes)
Carls GS et al. Diabetes Care 2017;40:1469–1478
이 연구의 목적은 제2 형 당뇨병 치료제의 임상 효능과 실제 효과의 차이를 추정하고 설명하는 것이었다. 이 혼합 방법 유사실험연구(mixed-methods quasi-experimental study)는 제2형 당뇨병 환자에서 글루카곤 유사 펩타이드-1 수용체 작용제 (GLP-1 RA) 또는 DPP-4 억제제를 투여한지 12 개월 후에, 실제 HbA1c의 변화를 무작위 통제 시험(RCT)의 결과와 비교하기 위해 후향적 청구 데이터(Optum/Humedica)를 이용하였다. 선정된 실제(real world; RW) 환자는 RCT 환자와 유사하였으며, RCT와 RW 결과가 다른 이유를 설명하기 위해 환자의 순응도 차이를 보정하는 회귀분석이 사용되었다.
GLP-1RA(221명)와 DPP-4 억제제(652명)를 투여한 RW 환자는 RCT에서 보고된 것(-1.3%, GLP-1RA의 7개 RCT, 총 2,600명; -0.68%, DPP-4 RCT, 총 1,889 명)보다 적은 HbA1c 감소를 보였다(GLP-1RA: -0.52%, DPP-4: -0.51%). 기저 HbA1c, 추가 약물 및 복약 순응도는 RW HbA1c 변화의 유의한 설명 요인이었다. 모형화된 RCT 효능의 추산치(-1.04% GLP-1RA, -0.69% DPP-4)는 RCT에서 보고된 범위(GLP-1RA: -0.84% ~ -1.6%, DPP-4: -0.47% ~ -0.90%) 안에 있었다. 불량한 약물 순응도는 RW와 예상되는 RCT 결과값 차이의 약 3/4을 차지했다(차이= 0.51 % GLP-1RA, 0.18 % DPP-4). 불량한 약물 순응도는 RW 효과가 RCT 효능보다 현저히 낮은 주요한 이유로, 제 2 형 당뇨병 환자의 순응도를 효과적으로 해결할 긴급한 필요성을 시사한다.
Empagliflozin이 어떻게 심장 혈관 사망률을 낮추는가? EMPA-REG 결과 평가의 중재 분석에서 얻은 통찰
(How Does Empagliflozin Reduce Cardiovascular Mortality? Insights From a Mediation Analysis of the EMPA-REG OUTCOME Trial)>
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Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2017 Dec 4. [Epub ahead of print]
심혈관 질환이 동반된 제2형 당뇨병 환자 7,020명을 대상으로 한 EMPA-REC OUTCIME 연구에서 empagliflozin은 심혈관계 사망위험도를 placebo 대비 38% 감소시켰다(HR 0.62 [95%CI 0.49, 0.77]). 이 탐색적 중재 분석은 임상 시험 동안 어떤 공변량의 치료 그룹의 차이가 empagliflozin의 CV 사망 위험 감소에 기여했는지를 평가한다.
사후분석에서 규명된 잠재적인 중개요인이 심혈관계 사망에 미치는 효과는 Cox 회귀분석으로 분석하였으며, 여러 변수들의 기저값과 변화이 시간 의존적인 공변량으로 보정되었다. 위험비는 공변량 보정없는 모델과 비교하였으며, 다중분석이 수행되었다.
Hematocrit과 Hemoglobin의 변화가 empagliflozin이 placebo대비 심혈관계 사망에 미치는 효과의 각 51.8%와 48.9%를 매개했다. 이는 기저치로부터의 변화나 최근의 평균값에 근거해 분석했을 때에도 모두 비슷한 결과를 나타냈다. 좀 더 적은 중개효과(최대 29.3%)가 요산, 공복혈당, 그리고 당화혈색소에서 관찰되었다. Empagliflozin이 hematocrit, 공복혈당, 요산, 요 크레아티닌/알부민 비에 미치는 영향을 포함시킨 다중분석 모델에서, 기저치로부터의 통합된 변화는 empagloflozin의 심혈관계 사망에 미치는 영향에 대해 85.2%의 중개효과를 보였으며, 최근의 평균 분석에서는 94.6%의 중개효과를 보였다.
EMPA-REC OUTCIME 으로부터의 이 탐색적 분석에서 혈장량의 변화가 empagliflozin이 심혈관계 사망을 감소시키는 것의 가장 중요한 중개요인이었다.
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