부갑상선 호르몬은 체내의 칼슘 항상성을 유지하는데 중요한 역할을 하는 호르몬이다. 신장에서 칼슘을 재흡수하고, 인을 배출하고, 비타민D를 활성화 형태로 전환시킴으로써 소장에서 칼슘과 인의 흡수를 돕는다. 현재까지 부갑상선 기능저하증의 치료는 칼슘과 활성화 비타민D 보충이 일반적이다. 하지만 이러한 치료는 부족한 부갑상선호르몬을 대신할 수 없으며, 골격 외 석회화, 신결석, 신기능 저하 등의 합병증에서 자유로울 수 없었다. 그런 이유에서 재합성 휴먼 부갑상선 호르몬이 개발되었고, 미국과 유럽에서는 부갑상선기능저하증 환자에서 치료제로 승인되어 사용 중이다. 과거 REPLACE study에서 재합성 휴먼 부갑상선 호르몬의 24주 치료효과와 안전성이 확인되었고, 본 연구는 재합성 휴먼 부갑상선 호르몬의 5년간 장기간 사용 후 치료 효과와 안전성에 대하여 확인하고자 진행되었다. 미국 12개의 의료기관에서 49명의 만성 부갑상선 기능저하증 환자들이 참여하였다. 재합성 휴먼 부갑상선 호르몬 처음 투여 용량은 25 혹은 50 mcg/day 이었고, 추적 기간 중 필요시 최대 100 mcg/day 까지 증량하여 투여하였다. 5년 투여 결과 혈중 교정 칼슘 농도는 8.2~8.7 mg/dl 사이로 유지되었고, 소변으로 배출되는 칼슘, 인, 칼슘-인 결합물이 각각 101.2 ± 236.24 mg/24 hours, 1.0 ± 0.78 mg/dL, and 8.5 ± 8.29 mg2/dL2 감소하였다. 혈중 크레아틴 수치와 eGFR에는 변화 없었다. 48명의 환자에서 부작용이 보고되었고, 저칼슘혈증(98%), 근육경련(36.7%), 이상감각(32.7%), 부비동염 (30.6%), 구역 (30.6%) 등이었다. 13% 에서는 심각한 부작용이 보고되었다. 재합성 휴먼 부갑상선 호르몬을 투여하는 경우 칼슘 보충량 감소가 가능하였고, 저하되어 있던 골표지자가 회복되었다. 재합성 휴먼 부갑상선 호르몬 치료 후 요골 원위부에서 평균 골밀도 Z 값이 기저치보다 감소되었지만, 나머지 신체 부위에는 의미있는 변화가 관찰되지 않다. 따라서 본 연구를 통해서 재합성 휴먼 부갑상선 호르몬 5년 간 장기간 사용시에 치료 효과와 안전성이 증명되었다. 이 연구는 칼슘과 활성화 비타민D, thiazide을 보충함에도 불구하고 저칼슘혈증이 조절되지 않는 환자에게 재합성 휴먼 부갑상선 호르몬 투여를 고려할 수 있는 증거가 될 수 있었다. 아직 우리나라에서는 재합성 휴먼 부갑상선 호르몬 처방이 불가능하지만, 약제 도입의 필요성을 절실히 느끼고 있다. 향후 재합성 휴먼 부갑상선 호르몬 치료에 대한 더 장기적인 대규모 연구가 진행된다면, 만성 부갑상선 기능저하증 환자에서 재합성 휴먼 부갑상선 호르몬 치료가 더욱 적극적으로 이루어질 수 있을 것이다.

  만성 부갑상선 기능저하증 환자의 일반적인 치료는 활성화 비타민D와 칼슘 보충으로 이는 부족한 부갑상선 호르몬을 대체할 수 없다. 수술 후 부갑상선 기능저하증이 발생한 환자들은 여러 교란 인자들을 보정한 후에도 사망률이 2배 증가하는 것으로 알려져 있다. 심혈관 자율신경병증은 대표적인 당뇨합병증으로 피로감 증가와 관련이 있으며 부정맥, 무증상 심근경색, 급사의 발생 위험을 증가시킴으로써 사망률 증가의 원인이 될 수 있다. 본 연구는 부갑상선기능저하증 환자에서 심혈관 자율신경병증와 저칼슘혈증, 부갑상선 호르몬 농도, 그리고 고인산혈증과의 연관성에 대하여 분석하고자 하였다.

  Cross-sectional 연구로 진행되었고, 칼슘과 칼시트리올로 치료 중인 수술 후 부갑상선기능저하증 환자군 51명과 갑상선절제술 시행 후 부갑상선, 칼슘, 인산의 이상이 없는 43명의 대조군을 비교 분석하였다. 피험자들은 모두 신체적, 정신적 건강 상태와 피로감을 평가하기 위하여 설문조사(RAND 36-Item Short Form (SF-36) Health Survey)를 시행하였다. 심혈관 자율신경 병증은 심혈관 자율 반사 검사 (cardiovascular autonomic reflex tests, CARTs)를 이용하였다. CARTs는 깊은 심호흡에 대한 심박동수 반응, 누웠다 일어나는 체위 변경시 심박동수 반응, Valsalva maneuver에 대한 심박동수 변화와 기립시 혈압 변동을 측정하였다. 4가지 검사 중 1개에서 이상 소견이 있으면 초기 심혈관 자율신경병증, 2개이상 이상소견이 있으면 확실한 심혈관 자율신경병증으로 진단하였다.

  부갑상선 기능저하증 환자군에서 대조군 대비 심혈관 자율신경병증이 더 많이 발생하였고 (78% vs 23%, p<0.001), 확실한 심혈관 자율신경병증으로 진단받는 경우도 더 많았다 (2% vs 43%, p<0.001). 부갑갑상선 기능저하증 환자에서 심혈관 자율신경병증 검사에서 비정상 소견이 나온 항목들을 분석한 결과, 기립성 저혈압 관련 검사에서 비정상 소견이 나온 환자가 한 명도 없었다. 심박동의 변동에는 부교감신경이 작용하고, 혈압변동에는 교감신경이 작용한다는 점을 고려하면 부갑상선 기능저하증 환자에서의 심혈관 자율신경병증 발생은 부교감 신경의 손상으로 인한 것임을 추측해볼 수 있겠다. 또한, 부갑상선 기능저하증 환자들에서 대조군에 비해 더 낮은 피로감 점수를 보였다 (44.5 IQRː9 vs 38.5 IQRː12.3, P = 0.031). 부갑상선 기능저하증 환자군을 혈중 교정 칼슘 농도 8.5 mg/dL 이상으로 조절되는 군과 8.5 mg/dL 미만으로 조절되는 군으로 나누어 심혈관 자율신경병증 발생에 차이가 있는지 분석하였다. 그 결과, 칼슘, 활성화 비타민 D 보충으로 혈중 교정 칼슘 8.5 mg/dL 미만으로 조절되는 군에서 8.5 mg/dL 이상으로 조절되는 군에 비하여 심혈관 자율신경병증 발생 위험이 더 높았다. 다중 회귀 분석결과, 부갑상선 기능저하증 환자에서 확실한 자율신경병증 발생에는 혈중 교정 칼슘농도가 가장 큰 위험인자로 작용하였다.

  결론적으로 부갑상선 기능저하증은 심혈관 자율신경병증 발생과 연관성이 높으며, 저칼슘혈증이 중증도에 영향을 미친다. 가이드 라인에서는 부갑상선 기능저하증 환자에서 만성 신장 합병증 발생을 낮추기 위하여 정상하한치 이하로 칼슘 농도를 유지하는 것으로 권고하고 있지만, 이는 심혈관 자율신경병증의 발생 위험은 증가시킬 수도 있다. 본 연구는 영상 검사, 카테콜아민, 칼슘 이온을 측정하지 않은 제한점이 있기 때문에 환자 개인에 맞춰 적절한 칼슘 농도를 유지할 수 있도록 맞춤 치료가 진행되어야 할 것이다.