심혈관질환 예방을 위한 스타틴 사용: 미국 질병예방 특별위원회 보고서
(Statins for Prevention of Cardiovascular Disease in Adults: Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force)
Chou R, Dana T, Blazina I, Daeges M, Jeanne TL; JAMA 2016 16(19);2008-2024

  2016년 11월 미국 질병예방 특별위원회에서 40-75세 사이의 심혈관 질환의 기왕력이 없는 성인 중 1개 이상의 심혈관 질환의 위험인자 (이상지질혈증, 당뇨병, 고혈압 혹은 흡연)를 가지고 있으면서 10년 내 심혈관질환 발생 위험도가 10% 이상 혹은 7.5-10%인 사람에서 저용량 – 중간용량 스타틴의 예방적 사용을 권고한 바 있다. 다음은 권고안을 뒷받침하는 자료들을 정리한 보고서이다.

  심혈관 질환으로 인한 사망률 및 이환율을 줄이기 위해 다양한 연구들이 진행되어 왔고, 스타틴은 혈중 지질에 대한 긍정적인 역할, 항염증 작용, 그리고 혈전 안정화 효과 등을 통해서 심혈관 질환의 위험을 줄이는 것으로 알려져 있다. 이미 심혈관 질환이 있는 환자들을 대상으로 2차 예방목적의 스타틴 사용은 여러 연구들을 통해 그 효과가 확립되어 있으나, 1차 예방목적의 스타틴 사용에 대해서는 논란이 많은 상태이다. 1946년부터 2016년 사이에 심혈관 질환 기왕력이 없는 성인을 대상으로 스타틴을 가지고 진행되었던 무작위 임상연구들을 조사하여 심혈관 질환 예방목적에 있어서 스타틴의 득과 실에 대해서 체계적으로 정리하고자 하였다.

  총 19개의 연구에서 스타틴군과 위약 혹은 스타틴 미사용군 [n = 71,344 대상자 (range 95-17,802), 평균 나이, 51-66세] 을 비교하였다. 스타틴 사용은 전체 사망률 (위험비 0.86, 95% 신뢰구간 0.8-0.93), 심혈관 사망률 (위험비 0.69, 95% 신뢰구간 0.54-0.88), 뇌경색 (위험비 0.71, 95% 신뢰구간 0.62-0.82), 심근경색 (위험비 0.64, 95% 신뢰구간 0.57-0.71), 그리고 모든 심혈관질환 유병율 (위험비 0.70, 95% 신뢰구간 0.63-0.78) 을 통계적으로 의미있게 감소시켰다. 이러한 효과는 성별, 나이와 상관없이 일률적으로 나타났으며, 임상적으로 세부군으로 나누었을 때, 특히 총 콜레스테롤이 200mg/dL 이하의 심하지 않은 고지혈증군에도 좋은 효과를 나타냈으며, 기저 위험도가 높았던 세부군에서는 절대적인 이득이 더 높았다. 또한, 스타틴은 심각한 부작용을 증가시키지 않았으며 (위험비 0.99, 95% 신뢰구간 0.94-1.04), 근육통 (위험비 0.96, 95% 신뢰구간 0.79-1.16) 이나 간질환 관련 위험도 (위험비 1.10, 95% 신뢰구간 0.90-1.35), 당뇨병 발생율 (위험비 1.05, 95% 신뢰구간 0.91-1.20)도 높이지 않았다.

  심혈관 질환 기왕력을 가지고 있지 않는 심혈관 질환의 고위험군에서의 스타틴 사용은 전체 및 심혈관 관련 사망률 및 이환율을 낮추고, 특히 기저 위험도가 높은 사람들에서 절대적인 이득이 더 크게 나타난다.

  1차 예방목적의 스타틴 사용에 대한 증거는 아직 부족하다
(Editorial: Statins for primary prevention: The Debate Is Intense, but the Data Are Weak)
Redberg RF, Katz M; JAMA Published online November 13, 2016

  위원회에서 여러 증거들을 면밀히 검토하여 권고안을 제시하였지만, Redberg 등은 아직 이런 권고안을 낼 만큼의 충분한 데이터는 아니라고 주장한다.

  보고서에 의하면 스타틴 사용에 의한 절대적인 이득 (absolute benefit)이 전체 사망률에서0.40%, 심혈관 사망률에서 0.43% 이고, 기저 위험도가 높은 사람에서 더욱 효과적이라고 하였으나, 2차 예방목적으로 스타틴을 사용하는 환자들이 포함되어 분석된 결과이다. 따라서, 스타틴에 의한 효과를 과장시켰을 가능성이 높다. 또한, 여러 임상시험들을 분석함에 있어서 환자들의 기본데이터를 얻지 못 한 상태에서, 발표된 논문들에 의거하여 작성되었다. 특히, 1개를 제외한 모든 임상실험들이 제약회사의 지원을 받은 점도bias로 작용하였을 가능성이 있다. 1차 예방목적의 스타틴을 5년간 100명이 사용하면, 2명 만이 심근경색을 피할 수 있고, 나머지 98명은 아무런 이득을 못 본다고 할 수 있다. 그 사이에 100명 중 5-20명은 근육통, 근력저하, 피로감, 인지장애, 그리고 당뇨병의 위험이 증가할 수 있다. 또한, 오히려 스타틴 복용자들에서 스타틴을 복용하지 않는 사람들에 비해 시간이 지날수록 비만해 지고 운동량이 적어지는데, 이는 약에 너무 의존하다 보니 건강한 식이 및 운동요법을 게을리 하기 때문일 것이다.

  이 보고서에서 10년내 심혈관질환 발생 위험도가 7.5% 이하인 사람에서는 스타틴을 권고하지 않고, 75세 이상의 노인에서도 증거가 부족하므로 스타틴 사용을 권고하지도 부정하지도 않고 있는데, 이런 측면은 긍정적으로 보인다.

  환자에게 약제를 처방함에 있어서, 의사는 약에 의한 부작용을 충분히 인지하고, 약으로 인해 삶의 질이 좋아지고 오래 살 수 있다는 확신이 있어야 하는데, 1차 예방 목적의 스타틴 사용은 이런 증거가 충분하지 않은 실정이며, 이번 보고서는 현재까지의 증거들을 잘 정리하였지만 이들 증거들의 제한점들을 충분히 풀지 못 하였다. 스타틴 보다는 건강한 식사, 규칙적인 운동, 그리고 금연을 강조하는 것이 중요할 것으로 생각된다.

  성별 및 인종 별 차이가 조금씩 있지만, 스타틴 사용이 알츠하이머병 발생에 긍정적인 영향을 줄 가능성이 있다.
(Sex and Race Differences in the Association between Statin Use and the Incidence of Alzheimer Disease)
Zissimopoulos JM, Barthold D, Brinton RD, Joyce D.
JAMA Neurology Published online December 12, 2016.

  알츠하이머병은 현재까지 아직 효과적인 치료 방법이 없고, 일부 다른 목적으로 사용되는 약들에 의해 위험도가 감소한다는 보고들이 있다. 이 연구에서는 스타틴 노출과 알츠하이머병의 유병율 간의 관련성을 알아보기 위하여, 2006년부터 2013년까지 미국 메디케어 시스템에 청구된 자료 중 20% 를 발췌하고, 이 중 스타틴을 복용하고 있고, 2009년 이전에 알츠하이머병으로 진단되지 않은 399,979명의 65세 이상의 성인을 대상으로 분석하였다. 여기에는 7,794 흑인 남성, 24,484 흑인 여성, 11,200 히스패닉 남성, 21,458 히스패닉 여성, 115,059 백인 남성, 195,181 백인 여성, 24,803 아시아인, 그리고 기타 인종이 포함되었으며, 스타틴을 1년에 50% 이상 처방 받은 사람을 스타틴 고 노출군 (high-exposure statin users), 그 이하로 처방 받은 사람을 스타틴 저 노출군 (low-exposure statin users) 으로 정의하였다.

  스타틴 고 노출군은 여성 (위험비 0.85, 95% 신뢰구간 0.82-0.89; P<.001) 과 남성 (위험비 0.88; 95% 신뢰구간, 0.83-0.93; P<.001) 모두에서 스타틴 저 노출군에 비해 낮은 알츠하이머병의 발병률을 보였다. 약제 별로 보면, 심바스타틴의 충분한 노출은 백인 여성 (위험비 0.86; 95% 신뢰구간 0.81-0.92; P<.001), 백인 남성 (위험비 0.90; 95% 신뢰구간 0.82-0.99; P=.02), 히스패닉 여성 (위험비 0.82; 95% 신뢰구간 0.68-0.99; P=.04), 히스패닉 남성 (위험비0.67; 95% 신뢰구간 0.50-0.91; P=.01), 그리고, 흑인 여성 (위험비 0.78; 95% 신뢰구간 0.66-0.93; P=.005) 에서 알츠하이머병의 낮은 발병률을 보였다. 아토바스타틴의 충분한 복용은 백인 여성 (위험비 0.84, 95% 신뢰구간 0.78-0.89), 흑인 여성 (위험비 .081, 95% 신뢰구간 0.67-0.98), 히스패닉 남성 (위험비 0.61, 95% 신뢰구간 0.42-0.89), 그리고 여성 (위험비 0.76, 95% 신뢰구간 0.60-0.97)에서 저 노출군에 비해 알츠하이머병 발병률을 낮췄다. 프라바스타틴과 로슈바스타틴은 백인 여성에서만 알츠하이머병 유병률을 낮추었다. 또한, 흑인 남성에서는 스타틴 노출 정도가 알츠하이머병 발병에 통계적으로 의미 있는 영향을 주지 않았다.

  알츠하이머병의 발생에 대한 스타틴의 영향은 스타틴 약제, 환자의 성별, 그리고 인종에 따라 다양한 결과를 보였으며, 충분한 스타틴 노출이 알츠하이머병의 발병 위험도에 긍정적인 영향을 주는 것으로 보인다. 임상연구들이 통해 확인이 필요하겠지만, 현재까지의 결과들을 토대로 스타틴 처방을 적극적으로 고려해볼 수 있겠다.