젊은 당뇨병 환자의 유병률이 점점 증가하고 있고, 노인 인구가 증가하면서 기대수명 또한 매우 길어졌다. 과거에는 단순히 혈당을 낮추기만 하는 것을 목표로 하였다면 최근 치료는 개별 환자에 대한 맞춤형 치료로 패러다임이 변화했다. 따라서 당뇨병 환자를 치료할때 혈당에 영향을 미칠 수 있는 여러 요인들 중 성별과 갑상선 기능이상의 동반유무를 함께 고려한 접근이 필요하다는 내용의 리뷰 논문 2편을 소개하고자 한다.

  첫번째 논문에서는 에너지 균형과 대사적 항상성의 측면에서 성별의 차이가 당뇨의 감수성에 미치는 영향을 내인성 에스트로겐의 보호작용에 초점을 맞춰 정리하였다. 당뇨병 예방과 치료에 있어 남녀의 차이에 따른 개별적인 접근이 필요함을 설명하였다.
두번째 논문에서는 당뇨병과 갑상선 기능 이상을 연결하는 다양한 메커니즘을 설명하고 당뇨병 환자의 갑상선 질환에 대한 적절한 평가와 치료가 필요함을 설명하고 있다.

대사조절과 당뇨병 감수성에 있어 성별의 차이
Sex differences in metabolic regulation and diabetes susceptibility
Tramunt B et al. Diabetologia 2020; 63 :453-461

   남녀는 대사적으로 차이가 있다. 여성은 생식기능을 보존하고 기근상태에 잘 견딜 수 있도록 에너지를 저장하는데 더 우세한 반면, 남성은 저장된 에너지를 이용하여 지속적인 신체활동을 가능하게 한다. 여성에서는 체지방과 오랜 기간 많은 지방을 저장할 수 있는 피하지방이 많고 둔부나 대퇴부에 집중되어 있다. 여성은 휴식시 지방을 저장하고 운동시에는 에너지원으로 지질을 우선적으로 산화한다. 남성은 골격근육, 내장지방 그리고 간이나 심근과 같은 조직에 축척 되는 이소성 지방이 많다. 남성은 휴식시 지방산을 통해 에너지를 생산하고 운동시에는 포도당을 주요 에너지원으로 사용한다.

  건강한 여성에서는 남성에 비해 인슐린 감수성이 41% 더 높다. 여성은 골격근에서 포도당 흡수를 더 잘하고 제1형 근섬유와 근육 내 모세혈관이 더 발달되어 있어 인슐린 작용이 향상되기 때문이다. 여성이 남성에 비해 체지방과 근세포의 지질 함량이 많지만 골격근에서 지방독성에 저항력이 있어 포도당을 흡수하는데 방해를 적게 받는다. 또한 여성은 남성보다 췌장의 베타세포가 6% 더 많은 것으로 알려져 있다. 여성에서는 식후 인슐린 분비를 유도하는 호르몬인 글루카곤양 펩티드-1 유사체가 20% 더 많다. 내인성 에스트로겐은 인슐린 합성과 분비를 자극하고 췌장의 베타세포의 기능을 보존하며 산화스트레스 및 지방독성과 같은 대사성 손상에 의해 유발되는 세포자살을 예방한다.

   성별의 차이가 제2형 당뇨병의 치료반응에도 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 예를 들면 인슐린을 처음 투약하는 여성에서 기저인슐린을 투약할때 남성과 비교하여 저혈당 발생이 흔하고 당화혈색소의 개선은 미미하다. 여성은 남성보다 상대적으로 적은 당신생과 저혈당에 대항하는 호르몬 (글루카곤, 아드레날린)의 반응이 감소되어 있기 때문이다.

  여성의 내인성 에스트로겐은 에너지 균형과 대사 조절에 있어 중요한 기능을 수행하고 있다. 그러나 당뇨병으로 진행하면 이러한 이점은 모두 사라진다. 에너지 대사와 포도당 항상성의 많은 측면이 남성과 여성에서 다르게 조절되어 당뇨병과 같은 대사장애에 영향을 미친다는 것은 분명하다. 따라서 성별을 고려한 당뇨병 환자의 개별화된 관리와 접근이 필요하며, 여성의 경우 폐경 전후를 고려한 접근이 필요하다.

  갑상선 기능 이상과 당뇨는 서로 밀접하게 연관이 되어 있고 여러 연구들에서 당뇨병 환자들에서 갑상선 질환의 유병률이 증가하고 있으며 그 반대도 마찬가지다.

   갑상선 기능 이상은 일반인들에 비해 당뇨병 환자에서 더 흔하고 대사조절에 부정적인 영향을 미친다. 췌장 베타세포가 파괴되어 인슐린이 결핍되는 제 1형 당뇨병과 자가면역에 의한 갑상선 질환은 같은 병태생리학적 기전을 갖고 있기 때문에 밀접하게 연관되어 있다. 제1형 당뇨병과 자가면역 갑상선 질환은 둘 다 T 세포 매개 질환이며 4개의 감수성 유전자 (human leukocyte antigen (HLA) class II genes, protein tyrosine phosphatase nonreceptor type (PTPN) 22, cytotoxic T lymphocyte antigen (CTLA)-4, forkhead box (FOX) P3)가 알려져 있다.

   갑상선 호르몬은 포도당 항상성과 지질 대사의 조절에 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 이는중추신경과 간, 백색 및 갈색지방세포, 췌장 베타세포, 골격근과 같은 말초 표적장기를 통해 영향을 미친다. 갑상선 기능 항진증 환자는 과다한 갑상선 호르몬이 내인성 포도당의 생성과 인슐린 요구량을 증가시키고 간의 인슐린 감수성을 감소시켜 포도당불내성이 발생한다. 또한 인슐린 분해를 증가시키고 췌장 베타세포의 세포자살을 증가시킨다.

   갑상선기능 저하증은 위장관에서 포도당 흡수 장애와 간과 근육에서 포도당 생성의 감소를 특징으로 한다. 또한, 인슐린 제거율이 낮아 인슐린 농도가 증가하므로 갑상선 기능 저하증이 동반된 제2형 당뇨병 환자는 저혈당을 예방하기 위해 인슐린 용량 감량을 고려해야 한다. 따라서 치료하지 않은 갑상선 기능이상은 당뇨병 환자의 당 대사조절을 어렵게 하므로 선별, 진단, 치료가 필요하다.

   또한 당뇨 약제가 갑상선 호르몬에 영향을 줄 수 있으므로 치료시 모니터링이 필요하다. 메트포르민을 복용하고 있는 당뇨환자는 갑상선자극호르몬을 모니터링을 해야 하며, 피오글리타존은 갑상선 안구병증이 있는 환자에게는 투약하지 않아야 한다. 또한 글루카곤양 펩티드-1 유사체는 수질암의 가족력 및 과거력이 있거나 제2형 다발성 내분비선종증이 있는 환자에게는 권고하지 않아야 한다.

   이렇듯 당뇨 환자의 관리에 있어 당뇨 약제의 갑상선 호르몬에 미치는 영향과 갑상선 기능 이상이 동반되었을 가능성에 대한 고려가 필요하나 주요 내분비 및 당뇨병 학회에서 발표한 가이드라인 중에서 특정한 권고안을 선택하기에는 증거가 충분하지 않다. 따라서 당뇨병 환자들에서 갑상선 기능이상의 올바른 선별, 진단과 치료를 위한 체계적인 접근을 권장하는 가이드라인이 필요하다.