기저 인슐린 치료 대비 일주일에 한번 투여하는 인슐린 치료의 효용성 및 안정성
Once-weekly insulin for type 2 diabetes without previous insulin treatment
Julio R et al. N Engl J Med 2020: September 22 (DOI: 10.1056/NEJMoa2022474)

   제2형 당뇨병 환자에서 인슐린 투여 횟수는 인슐린 치료에 대한 환자의 수용과 순응도를 높이는데 있어서 중요한 영향을 미친다. icodec인슐린은 주 1회 투여하는 기저 인슐린 (196시간 반감기)으로서, 이번 연구에서는 기저 glargine U-100 인슐린과 비교하여 그 효용성 및 안정성에 대해서 비교 분석을 진행하였다.

   본 연구는 경구 혈당강하제(메트폴민 및 DPP4 억제제)로 적절하게 조절되지 않았고 (당화혈색소 7.0~9.5%) 인슐린 치료를 받아본 적이 없는 제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 무작위 이중 맹검, 이중 더미, 치료-표적 연구 설계로26주간 진행된 2상 연구이다. 1차 연구 목표는 기저 대비 26주 추적 관찰 후 당화혈색소의 변화이다. 또한 안전과 관련된 인자 (저혈당의 발생, 인슐린 연관 부작용)들도 분석되었다.

   총 247명의 제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 일대일의 비율로 icodec 인슐린이나 glargine U-100 인슐린 처방을 받도록 배정하였다. 양 군 간의 임상적 특성은 유사하였고 평균 당뇨병 유병 기간은 9.7년, 평균 나이 59.6세였다. 기저 평균 당화혈색소는 icodec 군 (8.09%), glargine 군 (7.96%)으로 차이가 없었고 26주 추적 후 예상되는 평균 당화혈색소의 변화도 두 군 간에도 차이가 없었다 (icodec 군 6.69% vs. glargine 군 6.87%). 또한 26주 후 당화혈색소 7.0%에 도달하는 비율도 두 군 간에 차이가 없었다 (icodec군, 72% vs. glargine군, 68%). 26주 추적 관찰 중 마지막 2주간 투여된 인슐린 용량은 icodec군에서 glargine군에 비해 적었다 (33 U/일 vs. 41 U/일). 안정성 측면에서 두 군 모두 약 50%의 부작용을 경험하였으나 인슐린 치료와 관련한 부작용은 각각 6.4% (icodec군), 5.7% (glargine 군)이었다. 2단계 저혈당(임상적으로 유의미한 54 mg/dL미만의 저혈당)이나 3단계(심각한) 저혈당의 경험은 두 군 간에 차이가 없었지만 1단계 저혈당(의식 소실을 동반하지 않는 54-70 mg/dL의 저혈당) 발생은 icodec군에서 glargine 군에 비해 높았다(53.6% vs. 37.7%, 교차 위험도 1.84, 95% 신뢰구간 1.10-3.07).

   본 연구 결과에 따르면 주 1회 투여하는 새로운 기저 인슐린은 혈당 강하 효과 및 안전성에 있어서 기존 하루 한번 투여하는 기저 인슐린과 비슷하였다. 향후 대규모 3상 연구를 통해 다양한 형태의 당뇨병과 다른 경구 혈당강하제를 사용하는 대상군을 포함하고, 다른 기저 인슐린과의 비교 연구에서도 그 효과와 안전성을 입증하게 된다면 앞으로 당뇨병 환자의 인슐린 치료에 있어서 좋은 치료 선택지가 될 수 있을 것으로 예상된다.

만성 신부전 환자에서 dapagliflozin의 효과와 안전성: 진행된 신부전 및 당뇨병을 동반하지 않은 환자를 포함한 연구 결과 (DAPA-CKD study)
Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease
Hiddo J.L.H et al. N Engl J Med 2020: September 24 (DOI: 10.1056/NEJMoa2024816)

  과거 canagliflozin을 이용한 CREDENCE 연구에서 만성 신질환을 동반한 제2형 당뇨병 환자들을 대상으로 SGLT2 억제제의 신 보호기능에 관해 보고된 바가 있다. 하지만 해당 연구는 예상 사구체여과율이 30 ml/min/1.73m2이상(3단계 이하)인 당뇨병 환자들을 대상으로 진행되었다. 본 연구는 당뇨병 동반 여부와 무관하게 만성 신부전 환자들을(예상 사구체여과율 25-75 ml/min/1.73m2) 대상으로 dapagliflozin이 위약 대비 신장 기능 보호 기능 및 사망률에 있어서 차이를 보이는지 알아보고자 진행되었다.

  이 연구에 포함된 4,304명의 만성신부전 환자들의 평균 나이는 61.8세, 평균 사구체 여과율은 43.1 ml/min/1.73m2이었다(소변 알부민뇨 중앙값 965mg/g). 전체 대상자 중에서 약 14%(624명)는 4단계 신부전(사구체여과율 25-29 ml/min/1.73m2)을 가지고 있었고 32.5%(1398명)는 당뇨병을 동반하지 않았다. 일차 복합 목표는 사구체여과율의 50%이상 감소, 말기신부전으로 진행, 또는 신장 또는 심혈관 원인에 의한 사망 발생의 종합으로 정의하였다. 2차 목표는 신장 사건 (50%이상의 사구체여과율 감소, 말기신부전, 신장 사건으로 인한 사망), 심혈관 사망 또는 심부전에 의한 입원 및 모든 원인에 의한 사망으로 평가하였다. 이 연구는 독립적인 데이터 모니터링 위원의 효과 및 안전성에 대한 권고에 따라 2.4년의 추적 관찰 후 조기 중단되었다.

  연구 결과 Dapagliflozin군은 197명 (9.2%), 위약군은 312명 (14.5%)에서 1차 복합 목표가 발생하였다 (위험률 0.61, 95% 신뢰구간 0.51-0.72). 연구 기간 내에 하나의 1차 복합 목표를 예방하기 위해 필요한 치료 필요 수(number needed-to-treat)는 19명이었다. 위약군 대비 dapagliflozin군의1차 복합 목표 위험도의 감소는 기저 당뇨병을 가지고 있었던 군(위험률 0.64)이나 없었던 군(위험률 0.50) 모두에서 동일한 결과를 보여주었다.

  2차 목표에 있어서도 dapagliflozin군이 위약군 대비 신장 사건 (위험률 0.56), 심혈관 사망 또는 심부전에 의한 입원 (위험률 0.71) 및 모든 원인에 의한 사망 (위험률 0.69) 위험을 모두 유의미하게 낮추는 결과를 보여주었다.

  안전성 측면에서 두 군 모두 전반적으로 비슷한 부작용 발생을 보였으며, dapagliflozin군에서 당뇨병성케톤산증의 발생은 관찰되지 않았다. 또한 dapagliflozin군에서 당뇨병을 동반하지 않은 경우에서도 심각한 저혈당은 발생하지 않았다.

  이번 연구를 통해 당뇨병 동반 여부와 무관하게 만성신부전 환자에서 SGLT2 억제제인 dapagliflozin이 위약 대비 신기능의 감소, 말기신부전으로의 진행 위험도를 낮추고 신장 및 심혈관 질환으로 인한 사망 위험을 낮추는 것을 확인할 수 있었다. 또한 4단계 신부전 환자도 확대하여 포함한 본 연구의 긍정적인 효능 및 안전성에 관한 결과가 향후 dapagliflozin의 안전한 처방을 위한 최소한의 사구체여과율을 정하는데도 영향을 미칠 것으로 예상된다.