전세계가 전무후무한 감염의 역습에 고전하고 있다. 2019년 12월 중국 보건당국은 후베이성 우한시에서 감염원을 알 수 없는 폐렴의 발생을 보고하였다. 이후 이 원인불명의 폐렴은 중국 우한시를 기점으로 마치 영화에 나오는 것처럼 전세계로 급속도로 퍼져나갔다. 2020년 1월 3일, 새로운 종류의 코로나바이러스인 severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)가 환자의 기관지폐포 세척액에서 검출되어 원인바이러스임이 밝혀졌는데, 이 바이러스는 2003년 전세계를 공포에 몰아넣었던 SARS의 원인바이러스인 SARS-CoV와 계통적 유사성이 높아서 이렇게 명명되었다. 또한 이 폐렴은 coronavirus disease (COVID-19)으로 불리며, 2020년 3월 11일 세계보건기구(WHO)는 COVID-19에 의한 pandemic을 선언하였다.

  중국 정부는 우한시를 원천봉쇄하고 중국 내에서의 확산을 막았으나 잠복기 동안 무증상이던 보균자들은 이미 전세계로, 다른 대륙으로 이동을 한 후였다. 6월 24일 현재 WHO의 COVID-19 situation report에 따르면, 9,129,146명이 전세계적으로 감염되었고, 473,797명이 사망했으며, 하루에 10만 명 이상의 새로운 감염자가 발생하고 있다 (그림). 이는 전세계적으로 282명의 환자가 보고되었던 1월 21일 이후 156일 만이다.

그림. 2020년 6월 세계 COVID-19 감염지도

  대륙 별로는 미주지역이 가장 환자가 많은데, 미국이 2,295,272명의 감염자와 120,171명의 사망자로 1위이며, 2위는 브라질로 1,106,470명의 환자와 51,271명의 사망자를 내었다. 유럽에서는 한때 이탈리아와 스페인에서의 감염속도가 빨랐으나, 현재는 러시아가 606,881명의 감염자로 1위이며, 2위가 영국, 스페인과 이탈리아가 그 뒤를 잇고 있다. 우리나라가 속한 서태평양 지역에서는 중국이 85,098명으로 1위, 그리고 싱가포르가 42,432명으로 2위이며, 우리나라는 18,024명의 환자가 발생한 일본에 이어 12,235명으로 5위를 차지한다. 미국은 역사상 처음으로 50개 주 전체가 재난 상태를 선포하였고, 이는 연방정부의 재정이 COVID-19의 pandemic 상황을 대처하는데 지출된다는 의미이다.

  국가 간 이동과 교류는 멈추었고, 주식은 폭락했으며, 경제적 교류도 멈추었다. 개발도상국이든 후진국이든 선진국이든 관계없이 COVID-19은 전세계를 위험에 빠뜨리고 있으며, 이는 건강에 대한 위험뿐 아니라 경제적, 정치적인 위험에도 전세계가 노출되어 있다. 현재로서는 언제쯤 COVID-19의 공포에서 벗어나 이전의 일상으로 돌아갈 수 있을지 요원한 상태이다. 이러한 상황을 내분비 의사로서 우리는 어떻게 대처해야 할까?

COVID-19에 대해서 우리가 알고 있는 것들

  Phenome sequencing에 의하면, SARS-CoV2는 SARS-CoV와 같은 베타코로나바이러스이며 80% 정도의 유사도를 갖는다. Positive-stranded RNA 바이러스이고, 최근 연구에서는 박쥐에서 옮겨왔을 것으로 생각되고, 우리에게는 생소한 포유류인 천산갑을 통해서 인간으로 전염되었을 거라는 가설이 있다. SARS-CoV-2가 폐포세포로 들어가는 수용체는 angiotensin-converting enzyme 2 (ACE2)인 것으로 알려져 있으며, 이는 SARS-CoV와 유사하다. 인간 사이의 전염은 호흡기 비말로 되는 것으로 생각되고, 최대 2m까지 날아갈 수 있다고 알려진다. 공기 중 감염(aerosol)은 가능하지 않은 것으로 생각되지만, 3시간까지는 에어로졸 형태로 발견되고, 한 연구에서는 구리 표면에서는 4시간, 판지에서는 24시간, 플라스틱과 스테인리스 등의 쇠 표면에서는 2-3일까지 발견된다고 보고하였다. 또한 낮은 온도와 습한 환경에서 7일까지는 생존하는 것으로 보고된다.

  임상적 경과는 무증상감염자부터 ARDS까지 다양한 양상을 보이며, 치사율은 국가와 의료시스템과 정부의 대처능력에 따라서 2~5%까지 다양하게 보고된다. 가장 흔한 증상은 발열이고, 그 외에 인후통, 기침, 가래, 근육통 등을 호소하며, 하기도 감염 증상이 대부분이다. 비전형적 폐렴을 보이므로 증상 없이 발열만 있다가 폐가 급격히 나빠지는 경우도 보고된다. 이미 많은 연구에서 동반 질환이 있을 경우 나이가 많을수록, 그리고 요양보호시설 등에 있을수록 중증도가 올라가는 것으로 보고하는데, 특히 면역억제 상태인 고도비만, 당뇨병, 심혈관질환, 고혈압, 만성콩팥병, 간경화 등이 있을 경우 사망률이 높아진다.

  현재로서는 COVID-19에 대한 완치를 기대할만한 치료제는 없다. 항바이러스제나 면역과 관련된 제제들이 약간의 효과를 보고하고 있지만 뚜렷한 효과를 보이는 치료제는 없다. 최근 항말라리아제인 hydroxychloroquine이나 스테로이드 계열 약제가 효과가 있다는 잘못된 정보로 혼란스러웠기도 했다. 그 외에 항바이러스제제인 remdesivir, 인터루킨-6 수용제 억제제인 toclizumab이나 혈장치료 등의 임상연구가 진행 중이다. 희망은 백신인데, 이 역시 RNA 바이러스라는 특성상 개발이 어려운 것으로 알려진다. 2020년 4월 현재 115개의 백신 후보물질 중 5개의 후보물질이 1상을 진행 중이고, 이 결과는 적어도 내년 정도는 되어야 결론을 낼 수 있을 것으로 생각된다.

  SARS-CoV-2의 체내 유입 수용체가 ACE2라는 것이 알려지면서 고혈압 약제인 renin-angiotensin system(RAS)에 관여하는 약제들이 COVID-19의 감염 위험을 높이거나 중증도에 영향을 미칠수 있다는 몇몇 의견들이 제시 되었다. 이에 대한 불안감으로 RAS 관련한 약제를 중단하는 등 환자들의 복약순응도가 떨어질 것을 우려하여, 미국심장학회나 유럽심장학회에서는 잘못된 약물 중단은 만성콩팥병이나 심혈관 질환의 발생을 증가시킬 수 있으므로 복용 중인 혈압약 특히 RAS에 관여하는 약제들을 임의로 중단하지 않도록 권고안을 내놓았다.

부신기능부전증, 뇌하수체기능부전증 혹은 장기 부신피질호르몬 치료를 받는 환자

  현재로서 부신기능부전증 환자들이나 뇌하수체기능부전증을 가진 환자들에서 COVID-19의 감염성이 올라간다는 연구 결과는 없다. 그러나 부신기능부전증 환자들은 면역기능이 억제된 대표적인 환자군이며, 한국인에게서의 연구에서도 부신기능부전증 환자들이 감염위험도가 2~8배 정도 증가한다는 보고가 있다. 이러한 결과로 볼 때, COVID-19 감염에 취약할 수 있겠다. 부신기능부전증 환자에서는 natural killer cell cytotoxicity 등의 innate immune response가 떨어져 있어서, 항바이러스 방어기전의 이상으로 호흡기 감염에 취약할 수 있다. 또한, 평생 부신피질호르몬을 복용해야 하여서 감염병에 취약할 수밖에 없다.

  감염은 급성 스트레스 상황이며, cytokine-mediated inflammatory response를 조장하므로 부신피질호르몬의 요구량을 증가시킨다. 감염상황에서 발생하는 부신급성발증(adrenal crisis)이 부신기능부전증 환자의 주된 사망 원인이므로 소위 ‘sick-day rules’에서 권장하는대로 부신피질호르몬의 복용량을 감염병 초기부터 조정하는 것이 바람직하다. 부신기능부전증 환자가 COVID-19의 증상인 기침, 가래, 발열을 호소하면 부신피질호르몬을 매일 복용량의 2배에서 3배 정도로 증량하는 것이 맞고, 증상이 좋아질 때까지 그 용량을 유지하도록 한다. 증량한 용량으로 복용할 때에는 전해질이 포함된 음료를 많이 마시도록 권장하고, 환자의 상태가 나빠지거나 설사나 구토로 약을 복용할 수 없으면 병원으로 바로 와서 hydrocortisone 100mg을 경정맥으로 투여받는 것이 좋겠다. 아쉽게도 우리나라에는 hydrocortisone 주사키트가 없어서 환자에게 부신기능부전증 환자라는 스테로이드 카드를 꼭 소지하도록 교육해야 한다. 또한, 부신급성발증시 병원으로 이송해달라는 정보가 적힌 리플렛 등을 소지하도록 하는데, 이 리플렛에는 부신발증시 병원으로 이송하고 즉시 hydrocortisone 100mg을 주사하고 24시간 동안 200mg을 경정맥 주사하도록 적혀있어야 한다. 환자는 COVID-19 상황 동안 ‘sick day rules’와 사회적 거리두기를 대비해서 충분한 부신피질호르몬과 플루드로코르티손 약을 구비하도록 교육한다.

  다양한 질환의 치료를 위해서 장기적인 부신피질호르몬을 복용하게 되는데, 이 호르몬의 과다한 복용은 바이러스 감염 상황에서 면역반응을 억제시키기 때문에 발열 등의 급성신호를 masking 함으로써 상태의 파악이 어려워 심각한 감염상황으로 진행할 수 있겠다. 최근 게재되기 전에 빠르게 결과를 보고하는 저널인 MedRvix의 preprint에 실린 RECOVERY 연구 결과 때문에 dexamethasone에 대한 맹신이 우려되는 상황이다. 이 연구는 영국의 176개 의료기관에서 시행되고, 옥스포드 대학에서 주도하고 분석한 연구로 2,104명의 COVID-19 환자들에게는 dexamethasone 6mg을 최대 10일 정도까지 투여했고, 4,321명의 비투여 환자들과 28일 이내의 사망률을 비교하였는데, dexamethasone 치료가 COVID-19 사망률을 17% 정도 감소시킨 것으로 보고하였다. 이 연구 결과가 발표된 후 전세계적으로 스테로이드에 대한 과다한 투여가 매우 걱정되는 상황이며, 이 연구에서는 인공호흡기치료가 필요할 정도의 심각한 환자에서 효과가 있었기에 일반적인 COVID-19 환자에 다 적용할 수는 없다. 원래 고전적으로 ARDS 등의 급성호흡기질환에 스테로이드는 항염증 작용을 위해서 사용해 왔으며, 이러한 결과는 COVID-19에만 제한되는 특별한 결과는 아니라고 생각된다. 이에 대한내분비학회는 COVID-19사태에서 dexamethasone 치료에 관련한 입장문을 발표하고, 이 약제의 불필요한 사용과 맹신에 대한 우려를 나타냈다.

  장기적으로 부신피질호르몬을 생리학적 용량 이상으로 복용하는 환자들에서는 면역반응이 근본적으로 억제되어 있어 COVID-19에 대한 민감도나 예후가 좋지 않을 것으로 추정되나 이에 대한 강력한 증거는 아직 없다. 이 환자들은 시상하부-뇌하수체-부신축이 억제되어 있으며 부신기능부전증의 증상을 나타낼 수 있다. 이 축의 억제를 오게 하는 스테로이드의 용량이나 기간은 아직까지 알려져 있지 않다. 그러나 통상적으로 3개월 이상 prednisolone 5mg을 매일 복용 중이거나 그런 병력이 있으면 위에서 언급한 ‘sick day rules’를 따르는 것이 좋겠다. 이런 환자들에서 만약 COVID-19이 감염된다면 초기에 부신기능부전증 증상을 잘 모니터해서 스테로이드 용량을 적절히 조정하는 것이 부신급성발증과 사망을 막는데 도움이 되겠다.

당뇨병 환자와 COVID-19

  세계당뇨연맹 Diabetes Atlas 9판에 의하면 전세계적으로 4억 6천 300만 명의 당뇨병 환자가 있다. 이렇듯 전세계적으로 만연한 non-communicable disease이므로, COVID-19의 pandemic이 진행하면서 당뇨병 환자에서의 COVID-19 감염이 매우 우려된다. 당뇨병 환자 역시 면역억제된 host이며 감염병에 취약하다. 예를 들면, 이전에 SARS나 MERS 때도 당뇨병 환자에서 더 취약한 것으로 보고되었다. 따라서 COVID-19에도 예외일 수는 없다.

  COVID-19은 연령이 높을수록 고혈압, 심혈관 질환 그리고 당뇨병 등의 기저질환이 있을수록 예후가 안 좋은 것으로 보고되었다. 이전 연구를 보면 COVID-19 환자들 중 당뇨병을 갖고 있는 환자는 6-37%까지 넓게 보고된다. 중국에서의 한 보고에서는 COVID-19에 걸린 중증 환자 중 17%가 당뇨병을 가지고 있었으며, 다른 연구에서는 COVID-19으로 입원한 환자 중 당뇨병과 고혈압이 가장 많은 기저질환이었다. 한국인에서 COVID-19으로 사망한 75명을 분석한 결과 46.7%가 당뇨병을 갖고 있었다고 보고하였고 이탈리아의 보고에서도 COVID-19환자에서 당뇨병이 고혈압 다음으로 많이 동반한 질환이었다.

당뇨병 환자가 COVID-19에 걸리면 예후가 좋지 않다. 중국에서 보고한 연구에서는 1,099명의 COVID-19 환자에서 중증도가 심한 환자일수록 당뇨병 유병률이 높았다. 또한 다른 중국인에서의 연구에서도 당뇨병 환자에서 사망률이 3배 정도 높은 것으로 보고되었다. 최근 발표된 메타분석에서는 당뇨병이 고혈압 다음으로 COVID-19 환자에서 많은 기저질환으로 분석되었으나 다중보정분석에서는 당뇨병이 유의한 COVID-19 예후의 예측인자는 아니었다. 필자가 심평원 데이터로 분석을 한 바로는, 총 5,307명의 COVID-19에 걸린 한국인 당뇨병 환자를 분석한 결과, 당뇨병을 가진 환자에서 사망률이 2.7배, 인공호흡기 치료도 1.9배, 비당뇨병 환자보다 증가한 것으로 분석되었다.

당뇨병과 COVID-19의 연관성에 대해서는 아직 확실한 기전을 모르지만 몇 가지 가설이 존재한다. 첫째, SARS-CoV-2가 폐포세포로 들어가는 수용체인 ACE2의 발현이 당뇨병 쥐모델의 폐, 신장, 심장, 췌장에서 증가되어 있는 것으로 보고된다. 또한, 유전역학 연구에서 당뇨병이 폐 ACE2 발현 증가와 연관성이 있는 것으로 알려져있다. 이러한 연구들은 당뇨병이 SARS-CoV-2의 감염에 취약할 것이라는 가설을 뒷받침하지만, 예후에 대한 부분을 증명하지는 못한다. 서두에 말했듯, 당뇨병 자체가 면역억제 host로 감염병에 취약하고 고혈당인 신체는 바이러스가 잘 살 수 있는 환경을 만들며, IL-6 등의 싸이토카인 유리가 당뇨병에 걸린 COVID-19 환자에서 많이 되고 이러한 현상이 당뇨병 환자에서의 COVID-19의 예후에 안 좋은 영향을 미치지 않을까 생각한다.

  일부 당뇨병 약제가 COVID-19의 예후에 영향을 준다는 연구가 있었다. 예를 들면, 메트폴민을 복용하는 당뇨병 환자가 이를 복용하지 않는 당뇨병 환자보다 COVID-19의 예후가 좋았다는 연구가 보고된 바 있으나, 최근 가이드라인에서 메트폴민을 1st line 치료제이기 때문에 이를 복용하지 않는 환자는 거의 없을 것 같다. 최근 인크레틴 치료제로 각광받는 DPP-4 억제제의 COVID-19과의 연관성에 대한 연구가 조금씩 나오고 있는데, MERS의 원인바이러스인 MERS-CoV의 spike protein의 기능성 수용체로 알려져 있어서 이러한 효과를 SARS-CoV-2에서도 기대할 수 있다는 가설이다. 이탈리아에서 보고된 case-control 연구에서 실제 DPP-4 억제제를 복용하고 있던 COVID-19 당뇨병 환자에서 이를 복용하지 않은 환자들과 비교했을 때, 적어도 입원율에 영향은 없다는 결과가 있었다. 위에서 언급한 RAS 억제제에 대한 우려와 같이 증거가 불충분한 상태에서 특정 당뇨병 약제에 대한 맹신 혹은 거부는 혈당 조절을 방해함으로써 면역체계에 악영향을 끼칠 수 있겠다.

  당뇨병 환자에서 혈당이 높을 때 COVID-19의 예후가 좋지 않다는 연구는 없지만, 이는 COVID-19에 걸린 당뇨병 환자에서의 혈당 수치나 HbA1c 등의 데이터가 부족해서 결론을 내리기는 어렵겠다. 그러나 당뇨병 환자가 분명 혈당 조절이 안 될 때, 면역반응이 억제되고 감염이 되었을 때 예후가 좋지 않을 것이라는 것을 예상할 수 있겠다. 또한 자가관리가 중요한 질환인 만큼 자가격리와 사회적 거리두기를 하고 있는 상황에서 당뇨병 관리에 대한 지침이 시급하다.

  이에 미국당뇨병학회도 학회 웹사이트에 일반인들을 위한 COVID-19 상황에서의 혈당 관리 등에 대한 지침을 발표하였고, 대한당뇨병학회에서도 70세 이상의 당뇨병 환자들에서 COVID-19에 대한 검사를 우선적으로 시행해 줄 것으로 권고하고 당뇨병 환자들이 COVID-19 만연사태에서 더욱 혈당 조절이 중요함을 강조하는 권고안을 발표하였다. 미국 CDC에서도 당뇨병 환자를 COVID-19 감염에 취약한 계층으로 분류하고 특별한 주의와 관심이 필요함을 제창하였다.

  이에 당뇨병 환자를 보는 내분비 의사로서는 당뇨병 환자가 스스로 면역기능을 높일 수 있도록 혈당 조절을 더 열심히 하도록 권고를 해야 한다. 자가혈당 측정도 더 자주 하고, 자기 위생도 철저히 하며, 매일 일정한 양의 유산소 운동과 근육운동을 하도록 권고하여야 한다. 또한 정제 탄수화물을 줄이고, 통곡류와 신선한 야채, 적당한 단백질 섭취 등 건강한 식생활을 할 수 있도록 교육해야 한다. 또한 환자는 COVID-19 증상이 있거나 의심될 때, 즉시 선별진료소에 내원하여 검사를 받도록 하며, 병원 진료 날에는 가급적 빠지지 않고 진료를 봄으로써 의사와의 소통과 교육을 통해서 이 사태를 슬기롭게 대처해나가야 하겠다.

결언

  내분비 의사로서 우리는 면역억제 host인 부신기능부전증, 뇌하수체기능부전증, 장기 스테로이드 복용자 그리고 당뇨병 환자들을 주의 깊게 살피고, 또한 교육과 계몽을 통해서 환자들이 자가격리나 사회적 거리두기를 하는 동안에도 슬기롭게 이를 헤쳐나갈 수 있도록 이끌어야 할 의무가 있다. COVID-19 때문에 자칫하면 생활습관 관리가 느슨해질 수 있으며, 이 때문에 면역력이나 혈당 조절에 큰 영향이 있을 수 있으므로 환자분들과 우리의 거리는 멀어지지 않도록 늘 그분들의 곁에 있어야 한다는 마음가짐이어야 할 것이다.

  전 인류가 COVID-19으로 생명뿐 아니라 일상생활과 경제적 위협 등으로 힘든 나날을 보내고 있다. 그러나 원래 삶은 예측이 되지 않는 것이며, 우리의 미래는 언제나 확실한 것은 아무것도 없었다. 앞으로 COVID-19보다 더 한 감염병과 인류에 대한 위협이 올 수 있다. 그러나 인류는 이러한 어려움을 늘 잘 극복하고 또한 해결책을 스스로 찾아가면서 지금까지 살아남았다. COVID-19도 조금 더 협조하고 또 서로의 지혜를 잘 모은다면 무사히 극복하고, 이를 계기로 인류가 한 단계 더 진화하는 era가 될 수 있을 것으로 굳게 믿는다.