인슐린 분비능이 감소한 1형 당뇨병 환자에서 정상에 가까운 혈당 조절을 하기위해서는 중증 저혈당 빈도가 증가하여 혈당 목표치에 도달하기가 쉽지 않다. 지속혈당감시장치 혹은 연속혈당모니터링 (Continuous glucose monitoring, CGM) 기술은 2000년도에 처음으로 상업적인 제품이 출시되었는데 이후 약 20년 동안 비약적인 발전을 이루었다. 최근 기기들은 정확성이 매우 개선되고, 크기, 무게, 복잡성, 센서와 모니터의 가격 등이 비약적으로 발전하면서 미국 유럽 및 최근 국내에서도 CGM을 실제 사용하는 1형 당뇨병 환자가 늘어나고 있다. 또한 저혈당 빈도를 증가시키지 않으면서 당화혈색소를 목표치에 도달하는데 좋은 결과들이 보고되면서 1형 당뇨병의 표준치료 기술로 권장 되고 있다. CGM은 혈당을 피하에서 측정하는 센서와 측정된 혈당값을 전송하는 트렌스미터 및 전송된 값을 받아서 화면으로 혈당값을 보여주는 역할을 하는 모니터로 이루어져 있다. 사용 방법에 따라서 두가지 형태로 이용되는데 병원에서 후향적으로 혈당 패턴을 분석하기 위한 목적으로 개발된 전문가용 (professional) 혹은 후향적 (retrospective) CGM과 실시간으로 혈당을 분석할 수 있어서 집에서 환자가 지속적으로 사용하는 실시간형 (Realtime) 혹은 개인용 (Personal) CGM 두가지로 크게 나눌 수 있다 (Table 1). 또한 transmitter 없이 센서에 혈당값을 저장하고 있다가 NFC 기능으로 모니터를 가까이에 접촉하면 8시간 저장된 혈당값이 나오는 Flash glucose monitoring (FGM, intermittent CGM =iCGM) 제품 (Abbott FreeStyle Libre)도 CGM 목적으로 이용되고 있다. FGM인 Abbot FreeStyle Libre의 경우 다른 센서와 달리 출고 당시 미리 혈당 값에 대한 보정이 되어 있어서 자가 혈당 측정을 통한 보정이 필요 없다. 또한 다른 센서 제품에 비해 사용기간이 늘어나 14일까지 가능하며 정확성도 기존 CGM 제품과 유사하다. 또한 Medtronic Enlite Sensor, Dexcom G4/G5 sensor가 acetaminophen 혈중 농도에 영향을 받아서 CGM 측정값 포도당 수치가 실제 혈당과 차이가 나지만 Libre sensor의 경우 그러한 영향이 없는 장점이 있다. 하지만 지속적으로 CGM값이 전송되는 것이 아니고, alarm기능이 없어서 야간 저혈당을 예방하거나 저혈당 무감지증과 같은 저혈당 고위험군에서 사용하기에는 한계가 있다. 또한 transmitter 기능이 없어서 인슐린 펌프와 연동되어 인공췌장 (artificial pancreas) 기술에 이용하는 것은 불가능하다. 하지만 최근 독일에서만 현재 시판되고 있는Abbott FreeStyle Libre 2의 경우 저혈당, 고혈당 상황에서만 트랜스미터 기능을 추가하여 (Optional real-time alarm) CGM의 장점을 FGM에서도 보완 가능해졌다. 한편, Dexcom에서도 자가혈당 측정을 통한 보정이 필요 없고 acetaminophen의 영향이 없으며 센서 사용기간도 10일까지 가능한 Dexcom G6 제품이 최근 출시되어 미국 및 유럽에서 사용되고 있다.

  CGM은 여러 연구에서 혈당변동성 (glycemic variability)을 줄이고 당화혈색소를 낮추면서 동시에 저혈당 발생 및 노출시간도 감소시키는 뛰어난 효과를 보이고 있다. 즉 1형 당뇨병 환자에서 주로 이용되고 있는 실시간형 CGM은 메타분석에서 혈당 조절이 잘 되지 않은 성인과 소아 모두에서 저혈당 빈도를 줄이고 당화혈색소를 의미 있게 감소시킨다. 또한 당화혈색소가 목표치에 도달되어 있는 환자에서는 CGM에서 저혈당 노출 시간 (<70mg/dL, <54mg/dL Time in Range, TIR)을 줄이고, 정상 혈당 범위 시간 (70-180 mg/dL TIR) 을 더 늘리고, 환자의 삶의 질이 개선되었다. 특히 인슐린 펌프 사용 환자 뿐만 아니라 다 회 인슐린 주사를 사용하는 환자에서 각각 우수한 효과를 보였다. 또한 임신한 1형 당뇨병 환자에서 실시간형 CGM은 산모의 저혈당, 고혈당 빈도를 줄이고, 거대 신생아 출산, 신생아 저혈당, 신생아 중환자실 입원 치료 빈도를 줄이는 효과를 보였다. 또한 FGM제품 Abbott FreeStyle Libre도 혈당 조절이 잘 되는 다 회 인슐린 주사 및 인슐린 펌프를 사용하는 1형 당뇨병 환자에서 저혈당 빈도를 줄이고 삶의 질 개선이 보고되었고, 다회인슐린 주사를 사용하면서 혈당 조절이 잘 되는 제 2형 당뇨병 환자에서 저혈당 노출 시간을 줄이는 것으로 보고된 바 있다.

  국내에서는 전문가용 CGM은 Medtronic iPro2가 사용되고 있지만 아직 보험적용은 되지 않고 있다. 실시간용 CGM은 Medtronic Guardian Connect와 Dexcom G5, 640g pump제품 중 센서가 제 1형 당뇨병 환자에서 2019년 1월부터 보험 적용되고 있으며, 2020년에는 CGM 제품 중 transmitter와 인슐린 펌프 기기에 대해서도 보험 적용될 예정이다. FGM은 국내에서도 최근 식약처 허가가 통과되었으나 아직 시판되지 않고 있다. 국내CGM은 데이터 분석용 프로그램이 함께 허가되어 이용 가능하다. Medtronic Guardian Connect는 Carelink, Dexcom G5는 Clarity라는 데이터 분석용 프로그램을 제공한다. 최근 CGM 데이터에 대한 표준 분석 방법으로 Ambulatory Glucose Profile (AGP)이 추천되고 있으며, Clarity 에서 잘 제공하고 있다 (Figure 1). AGP 내용을 설명하면 (1) 분석할 CGM 사용기간 >14일 추천, (2) CGM 사용 비율 > 70% 추천, (3) CGM 평균 값과 추정되는 당화혈색소(실제 A1C와 차이가 있어서estimated A1C 대신에 최근GMI, Glucose management indicator 사용 권고), (4) TIR (Time in range): 저혈당 (< 54 mg/dL, <70 mg/dL, <3% 권장), 정상혈당 70-180 mg/dL, >70% 권장), 고혈당 (>180mg/dL, <250mg/dL), (5) 혈당변동성 (CV <33% 권장, SD), (6) 24시간 AGP 그림으로 24시간동안 10-90%, 25-75%, median 값을 제공한다.

   국내 개인용CGM은 스마트폰을 통해서 cloud로 데이터가 전송되어 가정에서 병원으로 혹은 1형 당뇨병 소아의CGM 데이터를 부모의 스마트폰에서 실시간으로 확인하도록 데이터 전송이 자유로워지는 형태로 이용되고 있다. 2019년 1월부터 국내에서 CGM 센서에 대해서 1형 당뇨병 환자를 대상으로 보험 적용되고 있지만, 2019년 8월까지 처방을 받은 환자는 1400명 이고, 지속적으로 사용중인 환자는 그 중 50% 였다. 국내 1형 당뇨병 환자가 약 3만명으로 파악되고, 자가혈당측정 소모품 처방은 2017년말 기준 약14000명에게 최소 한번 이상 처방이 되었지만 CGM 처방은 아직 미미한 상황이다. 이는 CGM 전문 교육 시스템이 부족하고, 아직 CGM 기술에 익숙한 의료 인력 부족 및 CGM을 이용하는 환자들에게 필요한 교육에 대한 적절한 수가가 마련되어 있지 않은 점 등은 새로운 기술이 좀 더 보편적으로 사용되기 위해서 해결되어야 할 문제들이다. 실제로 독일에서 최근 다기관으로 시행된 대조군 무작위 연구에서 혈당 조절이 잘 되지 않은 1형 혹은 다 회 인슐린 주사를 사용중인 2형 당뇨병 환자에서 교육 없이 FGM를 지속 사용하는 경우보다 6주 이상에 걸쳐, 90분씩 최소 4회 이상 반복적으로, 체계화된 교육을 시행하였을 때에 6개월까지 혈당 조절 효과가 더욱 뚜렷이 나타난다는 사실을 보여준 바가 있어서 표준화된 FGM 교육 효능을 입증한 바가 있다. 또한, 이탈리아에서 시행한 다 기관 연구에서도, 연속혈당측정기 사용 전부터, 사용 기간 동안 환자에게 체계적인 교육을 시행하는 것이 당뇨병 자가 관리 향상 및 의사의 치료 방향 결정에 매우 긍정적인 영향을 미친다는 것을 보여준 바가 있다. 따라서 국내에서도 국내 환자 진료 여건에 맞는 CGM 교육 프로토콜을 개발하고 임상 효능을 입증할 연구가 필요하며, 이를 통해 CGM 교육에 대한 적절한 수가를 적용되어 좀 더 많은 임상의사들이 관심을 갖게 되길 바란다.