당뇨병 전단계와 당뇨병의 유병률은 나이에 따라 증가하므로, 그 기준에 따라 조금씩 다르나 65세 이상의 성인에서 50% 이상이 당뇨병 전단계에 해당한다. 본 연구에서는 실제 고령의 당뇨병 전단계 환자에서의 시간에 따른 혈당 진행 양상을 확인하고자 하였다.

  당뇨병 전단계의 정의가 아직까지 명확치 않아 현재 임상에서는 여러가지 다른 정의를 사용하고 있다. 한국에서도 많이 사용하고 있는 미국당뇨병학회에서 사용하는 기준은 당화혈색소가 5.7~6.4% 이거나 공복혈당이 100-125 mg/dl 이며, International expert committee(IEC)에서 사용하는 기준은 당화혈색소 6.0~6.4%, World Health Organization(WHO)서 사용하는 기준은 공복혈당 110~126 mg/dL 이다. 본 연구는 ARIC study (the Atheroclerosis Risk in Communities Study)의 노인커뮤니티기반 코호트(community-based cohort of older adults)를 대상으로 하였으며, 당뇨병 전단계의 유병률을 당화혈색소, 혹은 공복혈당을 기준으로, 혹은 두가지 모두를 만족하였을 때로 나누어 확인하였다.

  총 3412명의 당뇨병이 없는 대상자가 포함되었고, 그들의 평균 나이는 75.6세(편차 5.6세)였고, 2040명은 여성이었다. 당뇨병 전단계에 해당하는 대상자는, 당화혈색소를 기준으로 1490명(44%), 공복혈당을 기준으로 1996명(59%), 둘 중 하나라도 해당하는 경우가 2482명(73%), 두 기준 모두를 만족하는 경우가 1004명(29%)이었다. IEC정의(당화혈색소 6.0~6.4%) 혹은 WHO정의(공복혈당, 110-126 mg/dl)에 따르면, 당뇨병 전단계에 해당하는 대상자는 각각 15%와 23%로 나타났다. 총 2497명의 대상자가 5년(중앙값) 후 추적 관찰되었고, 154명의 당뇨병과 434명의 사망이 발생하였다.

  당화혈색소 기준으로 기저로 정상 혈당이었던 1400명 환자 중 239명(17%)이 당뇨병 전단계로 진행하였고, 227명(16%)이 사망하였으며, 41명(3%)이 당뇨병으로 진행하였다. 기저로 당뇨병 전단계였던 총 1097명의 대상자 중, 148명(13%)은 정상 혈당으로, 97명(9%)이 당뇨병으로 진행하였고, 207명(19%)의 사망이 발생하였다. 공복혈당 기준으로 기저로 정상 혈당이었던 1035 명 환자 중 80명(8%)이 당뇨병 전단계로 진행하였고, 198명(19%)이 사망하였으며, 26명(3%)이 당뇨병으로 진행하였다. 기저로 당뇨병 전단계였던 총 1462명의 대상자 중, 647명(44%)은 정상 혈당으로, 112명(8%)이 당뇨병으로 진행하였고, 236명(16%)의 사망이 발생하였다. 나이, 성별, 인종을 보정 후에도 기저 당뇨병 전단계의 상태는, 그 정의에 상관없이, 추적관찰에서 당뇨병 발생과 관련이 있었다. 당화혈색소 기준과 공복혈당을 모두 만족하는 군에서 당뇨병 발생의 위험이 1000인년당 118.9의 발생률로 가장 높았다. 당화혈색소 기준에 해당한 당뇨병 전단계군이 공복혈당 기준에 해당한 당뇨병 전단계군보다 발생율이 더 높았지만(102.5 vs 85.1), 그 신뢰구간은 중복되어 통계적 의미는 없었다. 당뇨병 전단계는 노인 대상자의 사망과는 관련이 없는 것으로 확인되었다. 당화혈색소 기준 혹은 공복혈당 기준으로 당뇨병 전단계를 정의할 경우, 당뇨병 진행을 확인하는 민감도는 95.5% 로 높았으나, 특이도는 28.4%로 낮았다. 두 가지 기준 모두에 해당하는 경우로 당뇨병 전단계를 정의시 민감도는 55.8%, 특이도는 72.4%였다. 당뇨병 전단계의 기준에 상관없이 음성예측치는 96% 이상으로 높았다.

  당뇨병 전단계는 그 정의에 따라 유병률(29~73%)은 달라지나, 노인 대상자에서 상당히 빈번히 발견되었다. 약 6.5 년의 추적 관찰 기간 동안 그 정의에 상관없이, 12% 미만의 대상자가 당뇨병 전단계에서 당뇨병으로 진행하였고, 일부 당뇨병 전단계에 해당하였던 대상자들이 추적시에는 정상혈당으로 확인되기도 하였다(당화혈색소 기준 13%, 공복혈당 기준 44%). 결과적으로 당뇨병 전단계에 해당하는 노인 대상자에서는 다시 정상혈당으로 되돌아 가거나 사망에 이르는 경우가 실제 당뇨병으로 진행하는 경우보다 더 많았다. 이전 당뇨병 전단계에서 당뇨병으로의 진행을 연구한 논문들은 대부분 중년을 대상으로 하여 이런 특징이 두드러지지 않았던 것으로 생각된다. 미국당뇨병학회의 가이드 라인에 따르면 당뇨병 전단계에 해당하는 경우, 1년마다 당뇨병에 대한 스크리닝을 권유하며, Endocrine society 또한 2 시간 경구포도당부하검사를 시행하도록 권고하고 있다. 하지만 본 연구결과를 고려하였을 때, 당뇨병 전단계에 해당하는 노인 인구에서의 과도한 당뇨병 스크리닝은 필요하지 않을 가능성이 있다.

  지난 20여년동안 비만수술이 시행되며, 제2형 당뇨병 치료법으로의 효과도 차차 부각되어 현재는 대사수술로 불리기도 한다. 대사수술이 고혈당의 개선 뿐만 아니라 장기간 관해, 심혈관위험 및 만성 신질환의 감소 등에도 도움이 되는 것으로 보고되었다. 본 연구에서는 대사수술인 위우회술 (Roux-en-Y gastric bypass)과 담도췌장우회술(biliopancreatic diversion), 그리고 기존 약제치료군에 대한 무작위 임상시험을 10년 추적 관찰하여 당뇨병 관해 및 고혈당의 재발생, 목표 당화혈색소(<7.0%) 도달률, 인슐린 저항성, 그리고 당뇨병 합병증의 발생에 대하여 확인하였다. 대상자로 30-60세의, 체질량 지수 ≥35 kg/m2, 5년 이상의 제2형 당뇨병 그리고 당화혈색소 7.0% 이상을 가진 환자가 등록되었다. 당뇨병의 관해는 약제없이 공복혈당 <100 mg/dL 그리고 당화혈색소 <6.5% 로 최소 1년간 유지되는 경우로 정의하였다.

  2009-2011년에 등록된 60명의 환자들이 각 20명씩 배정되었으며, 세 군의 기저 임상적 특성은 유사하였고, 총 57명(95%)의 환자가 10년 추적 관찰되었다. 사망 혹은 약제치료군에서 대사수술군으로 교체된 경우를 제외한 분석에서 약제치료군에서는 당뇨병 관해가 관찰되지 않았으나, 대사수술을 받은 환자 중 15명(37.5%)이 당뇨병 관해가 10년 동안 유지되었다(위우회술 25%, 담도췌장우회술 50%, p<0.19). 당뇨병 관해 환자는 모두 수술 후 첫 2년 동안 발생하였으며, 2년 추적관찰에서 관해 되었던 34명의 환자들 중 20명(58.8%)은 이후의 추적관찰 동안 고혈당이 다시 발생하였다. 당뇨병 관해기간은 위우회술군에서 중앙값 5년, 담도췌장우회술군에서 중앙값 9년이었으나, 두 군간 통계적 의미는 없었다. 관해 후 고혈당이 재발생하였던 환자들은 10년 추적관찰 결과, 당뇨병 치료약제의 수는 확연히 줄었고 양호한 혈당 조절 상태를 보였다(평균10년당화혈색소 6.7%). 세 군 모두에서 엄격한 생활습관개선 교육을 시행하였으므로 10년 전에 비해 세 군 모두에서 당화혈색소는 감소하는 양상을 보였으나, 10년 후 당화혈색소 7.0% 미만에 해당하는 비율이 대사수술군의 경우 87.5%, 약제치료군에서는 0%였다. 체중, 체질량지수, 허리둘레, 인슐린 저항성(HOMA-IR) 모두 대사수술군에서 의미있게 더 감소하였다. 대사수술군에서 수술 2년 이후에 체중이 다시 증가하는 환자들도 있었으나 이는 추적관찰에서 당뇨병 관해의 유지와는 관련이 없었다. 당뇨병 합병증 또한 약제치료군에서 대사수술군에 비해 의미있게 증가하였고(72.2% [95% CI 49.1-87.5] vs 5.0% [95% CI 0.9-23.6]) 그 상대위험도는 0.07(95% CI 0.01-0.48)이였다. 당뇨병 약제도 약제치료군에서 더 많은 개수가 필요하였고(p<0.001), 53.3%의 환자가 10년 추적관찰에서 인슐린 사용이 필요하였으나, 대사수술군에서는 2.5% 환자만이 인슐린 사용이 필요하였다. 안전성 측면에서 수술 후 부작용 및 영양 혹은 대사성 합병증, 당뇨병 합병증을 확인해본 결과, 심각한 부작용은 약제치료군에 비해 담도췌장우회술군에서 승산비(odds ratio) 2.7로 높게 나타났으나, 도리어 위우회술군에서는 더 적게 나타났다(승산비 0.7).

  이번 연구를 통해 당뇨병 환자의 당뇨병 관해율, 장기 혈당 조절 및 당뇨병 합병증에 약제치료보다 대사수술이 더 좋은 효과를 보여주었으므로, 비만한 당뇨병 환자에서 대사수술을 적극적으로 고려할 필요성에 대해 제시하였다. 하지만 본 연구에 포함된 환자수가 비교적 적고, 실제 당뇨병 합병증이 진단된 환자의 수가 적어 해석에 주의가 필요하며 좀 더 많은 환자를 포함한 연구가 필요하다.