대한내분비학회 지난 호 웹진 보기
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이은경 국립암센터 갑상선암센터
대한갑상선학회는 2007년 갑상선 결절 및 암 진료 권고안을 제정한 이래 2010년과 2016년 두 번 개정하였고, 2023년 갑상선분화암과 결절 권고안을 분리하여 먼저 갑상선 결절 진료권고안을 발표하였다. 당시 개정 내용은 ‘1) 중심바늘생검 (core needle biopsy; CNB)의 역할에 대한 상술’, ‘2) 갑상선암 선별검사가 권고되는 고위험군의 정의’, ‘3) 갑상선결절의 진단을 위한 개정된 K-TIRADS의 적용’, ‘4) 중심바늘생검 및 분자표지자검사의 역할 추가’, ‘5) 저위험군 미세갑상선유두암에서의 적극적 관찰의 적용’, ‘6) 양성 갑상선 결절에 대한 비수술적 치료의 보다 구체화된 적응증’에 대한 것이었다.
2024년 갑상선암 진료 권고안이 개정되면서 일부 권고문에 대한 근거가 보완되어 이를 반영하기 위해 갑상선 결절 진료 권고안 2024를 다시 발표하게 되었다. 주된 개정 내용은 ‘1) 저위험 갑상선암의 적극적 관찰 시 고려해야 하는 점들에 대한 기술’, ‘2) 여포종양의 수술’에 대한 권고문이었고, 형식적인 면에서는 ‘3) 전체 권고문’을 정리한 표를 전반부에 삽입하였고, ‘4) 병리조직검사 결과에 따른 추적 알고리즘’을 그림으로 제시하였다. 본 지면에서는 전체적인 갑상선 결절 진료 권고안을 간략히 요약하고자 한다.
무증상 성인에 대한 갑상선암 선별검사를 일률적인 권유하지는 않으며, 그레이브스병, 하시모토갑상선염, 부갑상선기능항진증 환자에서 갑상선암의 위험이 증가한다는 증거가 없으므로 초음파 검진을 일률적으로 권유하지는 않는다. 가족성 갑상선암이나 유전성 종양증후군 환자의 가족 구성원들은 유전상담과 유전자 변이 유무를 확인한 후 선별검사를 시행한다.
갑상선 결절이 발견된 경우 초음파 소견과 결절의 크기에 따라 병리진단검사를 시행하며, 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone; TSH)을 포함한 갑상선기능검사를 함께 시행하고, TSH가 낮을 경우 스캔을 시행한다. 일률적인 혈청 갑상선글로불린 측정은 권고하지 않지만, 수술이나 비수술적 절제 등 치료를 시행할 경우 혈청 칼시토닌 측정은 고려할 수 있다.
세침흡인검사(fine needle aspiration; FNA)는 갑상선 결절의 병리진단에 있어 가장 좋은 검사이며, Bethesda system에 기술된 진단범주에 따라 보고한다. CNB 결과는 대한갑상선학회 병리진단 권고안을 따른다.
병리조직검사 후 비진단적 결과가 나온 경우 재시행하며, 재시행 후에도 비진단적인 결과가 나온 경우 낭성 결절이라면 주의 깊게 추적 관찰하고, 악성이 강력히 의심되는 경우 진단적 목적으로 수술적 절제를 한다. 비정형으로 보고된 경우 반복해서 병리진단검사를 시행하며, 재시행 후에도 결론에 이르지 못한 경우 임상상과 환자의 선호도에 따라 초음파 추적 또는 수술을 시행한다. 병리진단검사만으로 불충분한 경우 분자표지자가 도움이 될 수 있지만, FDG PET/CT의 일률적인 시행은 권고되지 않는다.
여포종양으로 진단된 경우 크기에 관계없이 수술을 우선적으로 고려하며, 특히 2cm 이상으로 클수록 암 위험도가 증가한다. 악성으로 진단된 경우 일반적으로 수술을 권고하며, 저위험 미세갑상선유두암은 적극적 관찰을 고려할 수 있다.
초음파 소견과 병리진단검사 결과에 따라 초음파 시행 간격을 달리한다. 병리진단검사 결과에서 양성으로 보고되었고 양성 초음파 소견을 보이는 경우 추적 초음파 검사를 권고하지 않는다. 낮은 의심 또는 중간 의심 초음파 소견일 경우에는 1~2년 경과 후 추적 검사를 시행하며, 높은 의심 초음파 소견일 경우에는 6~12개월 내에 추적 검사를 시행하고 필요 시 병리진단검사까지 시행한다. 병리진단검사의 적응증에 해당하지 않는 경우에는 아래의 흐름도를 따른다.
양성 결절은 일반적으로 치료가 필요하지 않다. 다만 반복 시행한 병리진단검사에서 양성으로 확인된 경우 압박 증상이나 미용적 사유가 존재하는 경우 수술 또는 비수술적 치료를 고려할 수 있다.
대한갑상선학회 갑상선 결절 진료 권고안 2024년은 핵심 질문을 바탕으로 최신 연구 결과들을 토대로 작성되어, 의료진과 환자들에게 중요한 정보를 제공하고자 하였다. 환자의 선호도와 의료 비용을 감안하여 갑상선결절의 효과적인 진단과 치료가 이루어지기를 바란다.