저위험 미세 갑상선 유두암 (PTMC)에서 적극적 감시(active surveillance)가 일본을 중심으로 시작된 지 30년이 되었다. 그동안 적극적 감시의 양호한 임상 결과들이 보고 되어 왔고 저위험 미세 갑상선 유두암의 주요한 초기 치료 방침 중 하나로 적극적 감시가 권고되고 있다. 본 연구는 적극적 감시 또는 즉각적 수술을 시행 받았던 환자들의 장기간 결과를 비교하고자 하였다.

일본의 쿠마 병원에서 단일기관, 전향적 관찰 연구에 등록되었던 환자들의 이후 추적 경과를 후향적으로 분석하였다. 1993년에서 2019년까지 쿠마 병원에서 저위험 미세 갑상선 유두암 (T1aN0M0)으로 진단받은 5646명의 환자가 등록되었고 환자들은 적극적 감시와 즉각적 수술에 대한 두 가지 치료방법에 대하여 설명 받았다. 이 중 3222명 환자들은 적극적 감시를 진행하였고 2424명의 환자들은 즉각적 수술을 시행 받았다. 모든 대상자들은 최소 1년에 1회 이상 정기적으로 추적관찰을 받았으며, 적극적 감시 또는 즉각적 수술 두 군 간의 장기간 결과가 비교되었다.

적극적 감시 기간은 중앙값 7.3년 (1.0-29.3년)으로 즉각적 수술 이후 추적관찰 기간 11.9년 (1.0-29.3년)보다 짧았다. 적극적 감시군 중 3.8% (124 명)에서 갑상선 종양의 크기가 3mm 이상 증가하였고, 10년, 20년 증가율은 각각 4.7%와 6.6%였다. 적극적 감시군의 0.8% (27명)에서 새로운 림프절 전이가 발생하였고 10년, 20년 림프절 전이율은 1.0%와 1.6%였다. 즉각적 수술군의 0.5% (13명)에서 수술 후 림프절 재발을 경험하였고, 10년, 20년 림프절 재발률은 0.4%와 0.7%이었다. 엽절제술을 시행 받은 1327명 중 1.4% (18명)에서 잔여 갑상선에서 재발을 경험하였다. 림프절 전이율은 즉각적 수술군보다 적극적 감시군에서 유의하게 높았지만(10년 림프절 전이율 0.4% vs. 1.1%. 20년 림프절 전이율 0.7% vs. 1.7%, p=0.009) 두 군 간의 차이는 크지 않았다. 또한, 즉각적 수술군에서 적극적 감시군에서 보다 1회 이상 또는 2회 이상 수술한 비율이 유의하게 더 높았다 (100% vs. 12.3%, 1.07% vs 0.09%, p<0.01). 추적 관찰 중 2명에서 원격전이로 재발하였는데 1명은 적극적 감시 이후 수술로 전환한 환자였고 또 한 명은 즉각적 수술을 시행 받은 환자였다. 원격전이로 재발한 2명 모두 진단 후 18.4년, 18.8년 동안 생존하고 있으며 갑상선암으로 인한 사망률은 0%로 보고되었다.

본 연구는 이전 단일기관 관찰연구를 연장하여 추적경과를 본 후향적 연구이고, 환자의 선호도 및 의사의 판단에 따라 치료군이 결정되어 두 군간의 임상적 특징에서 비뚤림(bias)이 있을 수 있음을 고려해야 한다. 결론적으로 저위험 미세 갑상선 유두암 환자에서 적극적 감시를 했거나 즉각적 수술을 시행 받았던 두 군의 장기적 예후 결과는 임상적으로 유의하게 다르지 않았다. 따라서 적극적 감시는 저위험 미세 갑상선 유두암의 초기 치료로 충분히 좋은 선택이 될 수 있다.

저위험 미세 갑상선 유두암(PTMC)에서 적극적 감시는 1993년 일본의 쿠마 병원에서 시작되어 전세계적으로 점차 확대되고 있다. 그러나 적극적 감시 후 수술하는 경우 더 진행된 상태로 인하여 수술 합병증이 증가할 수 있다는 우려가 있다. 본 연구에서는 즉각적 수술과 적극적 감시 후 수술한 두 군의 합병증 및 수술 후 결과를 비교하였다.

일본 쿠마 병원에서 2005년에서 2019년까지 저위험 미세 갑상선 유두암으로 진단받은 4,635명 환자가 포함되었다. 이중 2896명은 적극적 감시(Active Surveillance, AS)를 하였고 나머지 1,739명은 즉각적 수술(Immediate Surgery, IS)을 시행 받았다. 적극적 감시를 시행 받았던 환자들 중 8.4% (242명)에서 갑상선암의 진행, 환자 또는 의사의 선호도 등 다양한 이유로 추적경과 중 수술(Conversion Surgery, CS)을 시행 받았다.

수술 후 갑상선호르몬제 복용, 수술 후 혈종, 일시적/영구적인 부갑상선기능저하증 및 일시적/영구적인 성대마비 등의 합병증은 즉각적 수술군(IS)과 적극적 감시 후 수술(CS)한 두 군 간에 다르지 않았다. 적극적 감시 후 수술한군(CS)에서 영구적인 성대마비의 보고는 한 명도 없었으나 즉각적 수술군(IS)에서는 0.9% (15명)에서 영구적 성대마비가 보고되었는데 수술 중 손상(4명) 또는 종양 침윤(11명)에 의하여 발생하였다.

적극적 감시(AS)와 비교하여 즉각적 수술군(IS)에서 수술 시행 율, 갑상선호르몬제 복용, 수술 후 혈종 발생, 일시적/영구적인 부갑상선기능저하증 또는 성대 마비, 반대편 갑상선엽으로의 재발 비율이 유의하게 높았다. 적극적 감시(AS)군 중 1명 (0.03%)에서 경부 재발을 경험하였고, 즉각적 수술군(IS)에서는 9명 (0.5%)에서 경부 재발을 경험하였다. 그러나 두 군 간에 림프절 전이나, 전체 사망률의 차이는 없었으며, 두 군 모두에서 추적관찰 중 원격전이나 갑상선암으로 사망한 경우는 보고되지 않았다.

결론적으로 적극적 감시 후 수술을 시행 받은 군(CS)과 즉각적 수술(IS)을 시행 받은 군에서 수술 후 합병증은 차이가 없었다. 적극적 감시 후 수술로 전환한 군(CS)에서는 영구적 성대마비나, 수술 관련 의인성 반회후두신경 손상이 보고되지 않았지만, 즉각적 수술군(IS)에서는 0.2%에서 보고 되었다. 적극적 감시 및 즉각적 수술을 시행 받은 군 모두 예후는 좋았다. 따라서 저위험 미세 갑상선 유두암 환자에서 일차치료로 적극적 감시를 고려할 수 있다.