폐경 후 여성의 골다공증은 매우 흔하며, 골다공증성 골절이 발생할 경우 환자에게 심각한 통증과 합병증을 유발하고 사망의 위험을 높이게 되며, 사회경제적으로도 막대한 부담을 초래한다. 그럼에도 불구하고 여전히 많은 골다공증 환자들은 골절 예방을 위한 치료를 제대로 받지않고 있다. 특히 최근 골다공증 치료와 관련되어 대두된 악골괴사나 비전형적 대퇴골절 문제는 골다공증 치료의 득실에 대한 환자들의 의구심을 증가시키기도 하였다. 따라서 어떤 약제로 누구를 치료할지, 치료 반응을 어떻게 모니터링할지, 약제를 얼마나 유지하고 휴약할지 등에 대한 치료 전략이 절실히 필요한 상황이다. 최근 미국 내분비학회의 가이드라인 위원회(The Endocrine Society’s international guideline Writing Committee)는 폐경 후 여성을 대상으로 시행되었던 107개의 무작위대조군 임상시험을 리뷰하여 메타분석(그림 1)을 시행하고 새로운 가이드라인을 제시하였다.

  골절의 위험이 높은 폐경 후 여성, 즉 고관절 또는 척추 골절을 경험한 경우, 대퇴 경부, 전체 대퇴부 또는 요추에서 측정한 골밀도 T 점수가 -2.5 이하인 경우, 골밀도 T 점수가 -1와 -2.5 사이일 때는 FRAX를 이용한 10년 내 주요 골다공증성 골절의 위험도가 20% 이상 또는 고관절 골절의 위험도가 3% 이상인 경우 약물치료를 하도록 권고하고 있다.

  폐경 후 여성에서 골절 위험도를 낮추기 위한 일차 치료제로서 비스포스포네이트(알렌드로네이트, 리세드로네이트, 졸레드론산, 이반드로네이트)를 권고하였다 (단, 이반드로네이트는 비척추 및 고관절 골절의 위험을 낮추는 약제로는 권고되지 않았다). 비스포스포네이트를 사용하는 폐경 후 여성 골다공증 환자에게 골절 위험도는 3-5년 후 재평가하는 것을 권고하였으며, 재평가한 결과 골절의 위험도가 여전히 높은 여성은 치료를 지속하지만 골절 위험도가 높지 않은 여성은 ‘비스포스포네이트 휴약기’를 갖도록 권고하였다. 비스포스포네이트 휴약기란 5년까지 일시적으로 약제를 중단하는 것을 의미하는데, 개별 환자의 골밀도나 임상적 상황에 따라서 기간은 더 길어질 수 있다. 졸레드론산의 경우는 3년 후 재평가가 적절한데, 이는 3년간 약제 사용 후 중단하더라도 잔류 효과가 남아 있음을 보여주는 무작위대조군 임상시험에 근거한다. 비스포스포네이트를 휴약할 경우 2-4년 간격으로 골절 위험도를 재평가해야 하며, 골밀도가 의미있게 감소하거나 골절이 발생하는 경우는 5년 이내라도 골다공증에 대한 약물치료를 다시 시작하도록 권고하였다 (그림 2).

  폐경 후 여성 골다공증 환자에 대한 약물치료의 또 다른 일차 치료제로 데노수맙이 권고되었다. 데노수맙은 6개월 간격으로 피하 주사하며, 약제가 중단될 경우 골대사에 대한 효과가 역으로 바뀌므로 휴약기는 권고하지 않았다. 위원회는 데노수맙을 사용하는 폐경 후 골다공증 여성에게 5-10년 후 골절 위험도를 재평가하도록 제안하였으며, 골절의 위험도가 높다면 데노수맙을 지속하거나 다른 골다공증 약제로 전환하여 치료를 지속할 것을 제안하였다. 또한 데노수맙 치료 시 투약을 연기해서는 안되며, 데노수맙을 중단할 경우 골교체율 반등을 막고 빠른 골소실 및 골절 위험도 증가를 막기 위해 다른 골흡수억제제(예, 비스포스포네이트, 호르몬 치료 또는 선택적 여성호르몬 수용체 조절제)를 차후에 사용하도록 권고하고 있다.

  심한 또는 다발성인 척추 골절이 있는 폐경 후 여성 골다공증의 경우 척추 및 비척추 골절의 위험도를 낮추기 위해 최대 2년의 기간으로 테리파라타이드나 아발로파라타이드를 권고하였다. 테리파라타이드나 아발로파라타이드로 일정기간 치료를 마친 폐경 후 골다공증 여성은 증가된 골밀도를 유지하기 위해 차후에 골흡수억제제를 사용할 것을 권고하였다.

  폐경 후 여성 골다공증 환자 중 심부정맥혈전증의 위험이 낮고 비스포스포네이트나 데노수맙 사용이 적절치 않거나 유방암의 위험이 높은 환자의 경우 척추 골절을 예방하기 위해 랄록시펜이나 바제독시펜을 사용하도록 권고하였다.

  폐경 후 여성 골다공증 환자 중 나이가 60세 미만이거나 폐경 후 10년 이내이면서 심부정맥혈전증의 위험이 낮은 경우, 비스포스포네이트나 데노수맙 사용이 적절치 않은 경우, 혈관운동 증상이 있는 경우, 그 밖에 다른 폐경 증상이 있는 경우, 금기 사항에 해당하지 않는 경우, 이전에 심근경색이나 뇌졸중의 병력이 없는 경우, 유방암의 병력이 없는 경우, 환자가 폐경호르몬요법 요법을 원하는 경우는 모든 종류의 골절을 예방하기 위해 폐경호르몬요법(자궁절제술을 시행한 경우 에스트로겐 단독 요법)을 제안하였다. 또한 위와 동일한 조건의 폐경 후 여성 골다공증 환자에게 척추 및 비척추 골절을 예방하기 위해 티볼론 사용을 제안하였다.

  폐경 후 여성 골다공증 환자 중 랄록시펜, 비스포스포네이트, 에스트로겐, 데노수맙, 티볼론, 아발로파라타이드, 테리파라타이드를 견디지 못하거나 이러한 약제들이 적절치 않다고 판단되는 환자의 경우에만 칼시토닌 스프레이를 사용하도록 제안하였다.

  폐경 후 여성 골다공증 치료 시 다른 약제에 부가적으로 칼슘과 비타민 D를 사용하도록 제안하였다. 또한 폐경 후 골다공증 여성 중 비스포스포네이트, 에스트로겐, 여성호르몬 수용체 조절제, 데노수맙, 티볼론, 테리파라타이드 또는 아발로파라타이드를 견디지 못하는 경우는 고관절 골절을 막기 위해서 칼슘과 비타민 D 보충제를 사용하도록 권고하였다.

  비교적 저렴한 가격과 장기간의 임상 경험으로 비스포스포네이트가 일차 치료제로 흔히 사용되어왔다. 하지만 각 약제의 장단점, 환자의 개별적 특성을 고려하여 골다공증 치료제는 선택되어야 한다. 예를 들면, 유방암의 위험이 높은 50대 후반의 여성 골다공증 환자에게는 랄록시펜을 일차 약제로 고려할 수 있으며, 위식도역류 질환이 있는 환자의 경우 주사제인 데노수맙이나 졸레드론산을 선호할 수 있다. 이론적으로, 특히 최근 척추 골절을 경험한 환자라면, 일차 약제로 골형성 촉진제를 선택할 수 있다. 치료를 제공하는 의료인은 약물에 대한 환자의 순응도가 좋지 않거나 약물이 실패한 경우 치료제를 변경하고자 할 것이다. 일반적으로 2년 동안 골밀도가 최소유의변화(일반적으로 요추에서 5%, 전체 대퇴부에서 4%, 대퇴 경부에서 5%) 이상으로 감소하고 골흡수억제제 사용 후 골표지자의 감소가 최소유의변화 미만인 경우 치료 실패로 간주할 수 있다. 또한 골다공증 치료 중 두 개 이상의 골절 (특히 척추 골절)이 발생한 경우 치료 실패로 볼 수 있으며, 이런 경우 다른 약제로 변경할 수 있다고 제안하였다. 아직 근거는 부족하기는 하나 골흡수억제제에서 골형성촉진제로 변경을 고려하는 경우는 골다공증성 척추 골절이 반복적으로 발생한 환자, 장기간 골흡수억제제 사용에도 불구하고 골절이 발생한 환자, 골흡수억제제 사용 중 악골 괴사나 비전형적 골절을 경험한 환자의 경우 등이다. 치료제 선택과 중단에 대한 의사 결정과 관련해 ‘treat to target’이라는 개념이 대두되었다. 이는 설정된 골밀도 목표를 달성하기 위한 가장 가능성 높은 약제를 선택하고 일차 약제가 골밀도 목표를 달성하지 못할 경우 더 강력한 약제로 변경하며, 골절 위험도가 충분히 낮은 수준에 이르렀을 때 약제를 중단하자는 것이다. 위원회는 폐경 후 여성 골다공증 환자에게 적용할 수 있는 골다공증 치료 알고리즘(그림 2)을 제안하였다.

  골다공증 치료 중인 폐경 후 여성에서 약제에 대한 반응을 평가하기 위하여 척추와 대퇴부에서 1-3년 간격으로 이중에너지 방사선 흡수법을 이용하여 골밀도 모니터링을 시행하도록 제안하였다. 위원회는 또한 치료제에 대한 반응이나 약물 순응도를 평가하기 위한 다른 방법으로 골표지자 검사(혈청 CTX 또는 P1NP)를 제안하였다.