대한당뇨병학회는 당뇨병을 진료하는 모든 의료인(의사,당뇨병 전문가)를 위한 2021년 당뇨병 진료지침 제7판을 발간하였다. 본 지침은 크게 전문과 요약본으로 구성된 책자와 웹 기반 보조수단인 Korean Diabetes Association Support System (KDASS)으로 구성되어 있다. 전문에는 진료지침 전체의 상세한 설명이 담겨있고, 요약본에는 진료현장에서 활용도를 높이기 위해 권고문 요약, 진단과 치료의 흐름에 관한 표와 그림들, 교육이나 영양, 약물에 대한 실질적인 내용과 온라인 자료들(QR링크 혹은 대한당뇨병학회에서 주제별로 제작한 여러 가지 유튜브 동영상 등)이 수록되어 있다. 특히 이번 진료지침은 학회 최초로 웹 기반의 임상결정 보조수단(web-based clinical decision support system)인 KDASS을 개발하여 대한당뇨병학회 홈페이지에 게시하였다. KDASS는 진료현장에서 쉽게 당뇨병 진단과 치료를 결정하는데 도움을 주고자 개발한 것으로, 환자 상태에 관한 몇가지 필수 정보를 입력함으로써 당뇨병, 임신당뇨병을 진단하거나, 또는 약물을 결정할 때 환자의 동반질환이나 혈당 조절 수준 등을 진료지침에 근거하여 적절한 약물을 추천을 받거나 혹은 약물 병합요법의 허가 및 급여 여부를 판단하는데 보조수단으로 사용될 수 있다.

1. 진료지침의 구성

(1) 전문

  2021 당뇨병 진료지침의 근거수준은 연구설계에 따라 ‘무작위대조연구’, ‘비무작위대조연구’, ‘기타’, ‘전문가 의견’으로 구분하였고, 권고범위는 대상자 중 권고안의 적용범위에 따라 ‘일반적 권고(대부분 환자에게 적용함)’와 ‘제한적 권고(일부 환자에게 해당조건에 따라 제한적으로 적용함)’의 2가지로 분류하였다. 개정된 권고문에 한하여 ‘근거수준-이득-위해-이득과 위해의 균형-다양한 대안, 진료지침 사용시 고려사항-참고문헌’의 순으로 그 권고문에 대한 근거들과 권고범위의 이유를 설명하였다. 2021 당뇨병 진료지침 개정과 맞물려 당뇨병학 용어집이 개정되어 (제4판, 2021) 용어 전체를 수정하고 통일하였다.

(2) 요약본

  요약본은 두 부분으로 구성되어 있다. 우선 전문에 나와있는 권고문들, 표, 그림들이 정리된 요약부분과 임상활용도를 높이기 위해 마련한 부록이다. 부록은 당뇨병 환자의 포괄적 관리를 위해 점검해야 할 사항들, 의학영양요법과 운동요법 교육과 활용을 위한 각종 자료 및 동영상 제공, 당뇨병 치료 약물의 종류(성분명, 제품명, 사진, 가격, 최대용량, 용법 등 자세히 수록), 인슐린 주사법 설명과 동영상이 수록되어 있다.

(3) 웹 기반 Korean Diabetes Association Support System (KDASS)

  당뇨병 약물은 그 계열만해도 9가지이고 또 각 계열별로 상당히 많은 개별 약물들이 있으며, 또 개별 약물들 간에 약물 작용 시간이나 적응증의 차이가 있는 경우도 있다. 게다가 약물의 허가 및 급여 기준까지 계열이 아니라 개별 약물별로 다르기도 하고 또 이 기준 마저도 짧은 주기로 계속 업데이트까지 되고 있어서 실제 임상에서의 어려움이 이만저만 큰 것이 아니다. 진료현장에서 당뇨병이나 임신당뇨병의 진단, 그리고 약물 선택의 어려움에 대해 조금이나 도움이 되도록 대한당뇨병학회 진료지침위원회와 정보위원회가 함께 웹 기반 임상결정 보조수단인 KDASS를개발하였다. 아직 초기단계이기는 하지만 국내외 최초로 학회에서 개발한 KDASS는 향후진료지침의 실제 활용도를 높이는 매우 유용한 수단이 되도록 계속 업그레이드하고 확장해 나가야 할 부분이다.

2. 강조된 내용

(1) 약물치료 알고리즘:환자의 동반질환 유무에 따라 동반질환

  이번 진료지침의 가장 큰 핵심이자 변화는 2형당뇨병의 약물치료를 크게 혈당 조절을 중심으로 약물을 선택해야 하는 경우와 동반질환을 고려하여 약물을 선택해야 하는 경우로 명확히 나누어서 접근하도록 명시하였다는 것이다. 최근에 심혈관질환이 동반된 경우에 특정 약제들의 유익을 입증한 약제들이 나와서 마치 모든 당뇨병 환자에서 무조건 다 이러한 약제들을 먼저 써야하는 것처럼 정보를 잘못 인지하고 있는 경우가 많아서 진료 현장에서 혼선이 있다. 지금까지의 임상연구결과들을 바탕으로 환자에 따라 혈당조절 위주로 약제를 선택할 것인지 아니면 동반질환이 있어서 이를 고려하여 약제를 선택할 것인지를 나누어서 권고하였다. 그래서 알고리즘을 4가지로 나누어서 좀더 세분화하여 나타내고자 하였다. 먼저 개인별 상황에 맞는 목표 당화혈색소(A1C)를 설정하는 것의 중요성을 강조하였다. 언제든 목표당화혈색소와 현재 당화혈색소의 상황을 보고 약물 치료의 조합과 강도를 결정해야하기 때문이다. 알고리즘1,2,3 은 혈당조절 중심으로 약물 선택을 추천하고 있는 지침으로 목표 당화혈색소에 도달하는 것이 지체되지 않도록 약물요법을 적시에 조절할 것과 당뇨병 초기에는 더 적극적인 혈당조절을 위해 조기병합요법을 고려할 수 있다는 것, 그리고 강력한 혈당강하가 필요한 경우 언제든지 주사제를 적극적으로 사용하는 것을 권고하고 있다. 알고리즘4는 심부전, 죽상경화심혈관질환, 만성신장질환 등 동반질환이 있는 경우는Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor(SGLT2i)나 Glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1RA)등 심혈관사건이나 사망, 심부전으로 인한 입원을 감소시키는 등 그 유익이 입증된 약제를 먼저 고려하도록 권고하였다.

(2) 연속혈당측정과 인슐린펌프

  연속혈당측정과 인슐린펌프에 대한 내용을 신설하였다. 연속혈당측정 결과의 분석은 국제적으로 표준화된 핵심분석항목(core metrics)과 그 기준, 그리고 활동혈당개요(ambulatory glucose profile)를 사용한다. 연속혈당측정과 인슐린펌프의 임상적 이득은 사용자가 이 장치들을 정확하게 사용하고 얻어진 정보를 혈당관리에 적절하게 적용하는 교육을 받은 경우에만 기대할 수 있다. 따라서 다회인슐린주사나 인슐린펌프를 사용하려는 성인에게 이러한 교육은 전문적이고 체계적으로 이뤄져야 한다. 성인 1형당뇨병, 1형당뇨병 임신부에게서 연속혈당감시장치의 상용을 권장하였고 다회인슐린주사가 아닌 다른 형태의 인슐린치료, 혹은 경구약물만 사용하는 2형당뇨병 성인에서도 필요한 경우 연속혈당감시장치의 주기적 사용을 권장하였다. 저혈당 위험이 높은 1형당뇨병 성인이나 다회인슐린주사로 혈당 조절이 되지 않는 2형당뇨병 성인에게서 인슐린펌프를 권장할 수 있는데 이때 전문적인 교육체계를 통해 집중교육을 선행하는 것이 필요함을 강조하였다.

3. 그 외 주요 수정 내용

(1) 당뇨병 선별검사:

  공복혈장포도당 100-109mg/dL 또는 당화혈색소 5.7-6.0 % 인 경우 매년 공복혈장포도당 또는 당화혈색소를 측정하며, 체질량지수 23 kg/m2 이상이라면 경구포도당내성검사를 고려하도록 하였다.

(2) 당뇨병예방

  과거에는 사람마다 비만도가 다름에도 불구하고 식사와 운동에 대해 일괄적으로 같은 방법을 제시하여 왔다. 그러나 이번 지침에서는 각자의 체질량지수에 따라 생활습관교정의 목표와 방법을 나누어서 기술하였다. 또 생활습관교정과 유지를 위해 정보통신기술을 포함한 다양한 보조수단을 활용하도록 하였다.

(3) 비만수술

  체질량지수 30 kg/m₂이상인 2형 당뇨병환자에게서 비수술적 치료로 체중감량 및 혈당조절에 실패한 경우 비만수술을 고려하도록 하였다.

(4) 고혈압

  관상동맥질환을 동반한 당뇨병 환자는 안지오텐신전환효소억제제나 안지오텐신II수용체차단제를 사용하도록 권고하였다.

(5) 이상지질혈증

  심혈관질환이 동반된 환자에게서 스타틴에 에제티미브를 추가한 후에도 목표치에 도달하지 못한 경우, 스타틴과 PCK9억제제 병용을 고려하도록 하였다. 심한 고중성지방혈증(>500 mg/dL)의 경우 페노파이브레이트, 오메가-3지방산 등의 약물치료를 고려하도록 하였다.

(6) 포괄적 관리

  당뇨병 환자의 첫 방문 시, 매 추적 방문 시, 매년 혹은 주기적으로 평가할 항목들을 제시하여 진료현장에서 점검해야 할 사항이 무엇인지 확인하고 체크하는데 활용하도록 하였다.

(7) 소아 및 청소년의 2형당뇨병 관리

  적절한 시기에 성인클리닉으로 이행되어야 하며 이때는 성인으로서 재평가와 교육이 이루어져야 한다.

(8) 비알코올지방간질환

  2형당뇨병에서의 비알코올지방간의 진단과 치료에 대한 내용을 신설하였다.

(9) 백신접종

  당뇨병환자에서 COVID-19 백신접종을 적극적으로 시행하도록 명시하였다.

결론

  2021 당뇨병 진료지침의 치료부분에서 가장 강조되는 것은 더 빨리, 더 철저히 혈당을 조절하기 위해 경구약제 뿐만 아니라 주사제를 포함한 치료를 적극 활용하라는 것과 동반질환 유무에 따라 효과가 입증된 약물을 우선 선택하라는 부분으로 요약할 수 있겠다. 또 진료지침의 임상활용도를 높이기 위한 학회의 노력이 반영되었는데, 요약본에 여러가지 유용한 부록을 수록하였고 특히 웹기반 KDASS를 학회에서 최초로 개발하였는데 진료현장에서 당뇨병, 임신당뇨병을 진단하거나 환자 상태에 따라 어떤 약물을 쓰는게 좋을지 추천을 받고 또 병합요법의 허가, 급여사항을 확인하는데 도움이 될 것으로 기대한다.