갈색세포종 (Pheochromocytoma)과 부신경절종 (paraganglioma)는 카테콜아민을 생성하는 종양(PPGL)으로, 종양의 수술적 절제가 치료의 핵심이다. 그러나 수술 도중 카테콜아민의 급작스런 대량 방출로 인해 고혈압성 위기 및 부정맥 발생할 수 있으며 수술 후 중증의 저혈압 등과 같은 문제로 수술에도 어려움이 따른다. 내분비학회 (Endocrine society) 임상진료지침에 따르면 호르몬 기능이 있는 PPGL을 가진 모든 환자에서 수술 전 호르몬 차단이 권장되며, 일반적으로 많은 기관에서 α-차단제 사용 후 β-차단제를 사용한다. 비경쟁적이고, 비선택적 α-차단제인 Phenoxybenzamine이 수술 전 α-차단제로 주로 사용되나 가격, 접근 용이성 때문에 경쟁적 α1-선택적 차단제 (prazosin 혹은 doxazocin)를 사용하기도 한다. α-차단제를 사용하기 어려운 경증/중증의 기립성 저혈압, 혈압의 급격한 저하가 바람직하지 않은 환자, 심부전 또는 신부전이 동반되어 체액 증가가 꺼려지는 환자군에서 대신 칼슘통로 차단제(calcium channel blocker, CCB)를 사용해볼 수 있다. 이전 연구에 nicardipine/nifedipine이 주로 사용되었으나, amlodipine은 긴 작용 시간과 쉬운 접근성으로 현 상황에서 더 선호되는 CCB이다. 본 연구에서는 PPGL 수술 중 혈역학적 불안정성 (hemodynamic instability, HDI)에 대한 CCB와 α-차단제의 효능을 비교하였다.

  Open-labeled, pilot RCT 로 인도 뭄바이에 위치한 단일 3차 병원에서 진행되었으며 COVID-19 대유행으로 말미암아 대상군 등록이 여의치 않아 2018년 6월 23일부터 2020년 1월 15일까지 모집된 총 23명의 PPGL 성인 환자들을 대상으로 중간분석을 수행하였다. Amlodipine군과 prazosin gastrointestinal therapeutic system (GITS)군에 무작위로 각각 11명, 12명씩 무작위 배정되었으며 정해진 프로토콜대로 전 처치 약제를 투여 받았다. Prazosin GITS군 중 3명의 환자들이 (해당 병원에서 수술 거부 (n=1), 혈압 조절을 위해 CCB 추가 투여 (n=1), 수술 중 하대정맥 손상으로 인한 대량출혈 (n=1)) 제외되어 20명의 환자 결과에 대해 분석하였다.

  진단 당시 평균 연령은 37±14세였으며, 종양의 대부분은 갈색세포종(n = 16)이였다. Prazosin GITS군에서 분석된 9건 중 3건은 아드레날린성 표현형이지만 amlodipine 군에는 아드레날린성 표현형은 없었다. 고혈압은 20건 중 14건에서 나타났으며, prazosin GITS군과 amlodipine 군에서 정상 혈압 환자의 비율은 비슷했다 (4/9 vs 2/11, P = 0.34). Prazosin GITS군에서 수술 중 고혈압 에피소드 (2 vs 0, p=0.002) 및 고혈압 지속 기간(19 min vs 3 min, p=0.001) 모두 amlodipine 군보다 유의하게 더 높았다. 저혈압 에피소드 (2 vs 0, p=0.054) 및 저혈압 지속기간 (4 min vs 0 min, p=0.062) 은 양 군간 유의한 차이는 없었다. 수술 시간 중 HDI 기간 비율은 prozosin GITS 군 (22.85% ± 18.4%)에서 amlodipine 군 (2.44% ± 2.4%)보다 유의하게 더 높았다 (p=0.0002). 연구에서 관찰된 약물 관련 부작용은 페달 부종 (amlodipine 군에서 1명), 현기증(Prazosin GITS군에서 1명), 빈맥(Prazosin GITS군에서 6명, amlodipine 군에서 3명)이었다

  Amlodipine을 사용한 수술 전 차단은 PPGL에서 수술 중 혈역학적 불안정성을 예방하는데 prazosin GITS에 대한 효과적인 대안이 될 수 있다. 그러나 PPGL 환자에서 amlodipine에 의한 수술 전 차단과 phenoxybenzamine 또는 doxazocin과 같은 다른 α-차단제를 비교하는 대규모 연구가 필요하다.

  알도스테론은 심장과 혈관에서 무기질코르티코이드 수용체 (mineralocorticoid receptor, MR)를 활성화하여 혈관 내 염증과 섬유증 유발하고 심장 좌심실 크기를 증가시킨다. 선행 횡단면 연구에 따르면 일차성 알도스테론증 (Primary aldosteronism, PA) 환자는 본태성 고혈압 환자에 비해 심혈관 질환(cardiovascular disease, CVD)의 유병률이 더 높고, 특히 더 높은 혈장 알도스테론 농도(plasma aldosterone concentration, PAC) 및 알도스테론 대 레닌 비율(aldosterone renin ratio, ARR)이 CVD 발생과 관련이 있다고 알려져 있다. 부신절제술 시행하거나 무기질코르티코이드 수용체 길항제(mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)를 이용하여 치료할 경우 치료 시작 6개월 이내에 PAC, 혈장 레닌 활성(plasma renin activity, PRA) 및 ARR과 같은 고알도스테론증의 지표와 혈압 수준이 유의하게 개선된다. 일본 희귀/난치성 부신 질환 연구(JRAS)는 일본 내 최대 규모의 PA 등록 기관으로 본 연구에서는 JRAS 데이터를 이용하여 5년의 추적관찰기간동안 일차성 알도스테론증 치료 전과 치료 6개월 후 혈장 알도스테론 대 레닌 비율과 맥압 수준이 심혈관 질환 사건과 관련이 있는지 여부를 분석하였다.

  총 1987명의 일차성 알도스테론증 환자를 대상으로 하였으며, 진단 당시 평균 연령은 53.2 ± 11.0세, 여성의 비율은 52% 였다. 37.2%의 (768명) 환자가 부신절제술을 시행 받았으며, 그 외 환자들 (1247명) 환자들은 MRA로 치료를 받았다. 심혈관 질환 사건은 심근 경색이나 증상이 있는 협심증의 진단, 관상 동맥 질환 또는 말초 동맥 질환으로 혈관재통술 시행, 울혈성 심부전으로 인한 입원, 뇌졸중, 대동맥 박리, 부정맥 발생 및 사망으로 정의되었다.

  수술적 치료군과 약물 치료군 모두에서 치료 시작 후 PRA는 유의하게 증가하였고 ARR은 유의하게 감소하였다(p < 0.001). 혈압과 맥압 또한 PA 치료 후 유의하게 감소했다 (p < 0.001). 0개월에서 6개월까지 약물 그룹보다 수술 그룹에서 ARR과 맥압이 더 크게 감소하였다 (p < 0.05). 추적 관찰기간 동안 총 44건의 CVD 사례가 관찰되었다. CVD 발생은 치료 방법과 연관성이 없는 것으로 나타났다 (p > 0.30). Cox 비례 위험 분석결과 치료 전 ARR (OR: 1.24 [1.05,1.48]), 치료 시작 후 맥압 (OR: 1.43 [1.07, 1.92]), 고혈압 유병기간 (OR: 1.52 [1.19,1.9])이 CVD 발생의 위험을 증가시켰다. 치료 전 알도스테론 대 레닌 비율이 603 이상이고 치료 후 맥압이 49mmHg 이상인 환자는 알도스테론이 낮은 환자에 비해 심혈관 사건 위험에 대한 위험 비율이 약 3배 더 높은 것으로 나타났다.

  치료 전 알도스테론 대 레닌 비율이 높을수록, 치료 후 맥압이 높을수록, 고혈압 기간이 길수록 더 높은 CVD 사건 위험과 관련이 있었으나, PA 치료 후 고알도스테론증의 지표(PAC, PRA 및 ARR)는 CVD 사건 위험과 관련이 없었다. 이러한 결과는 PA 치료 전 고알도스테론증이 PA 치료를 시작한 후에도 CVD 사건 위험에 지속적인 영향을 미치고, PA 치료가 고알도스테론증의 해로운 영향을 감소시킬 수 있음을 시사한다. 그러나 고혈압 유병기간이 길수록 CVD 사건 위험이 올라가는 사실은 고알도스테론증과 고혈압에 장기간 노출되면 동맥경화증 및 심장 재형성과 같은 심혈관계에 비가역적 손상을 일으킨다는 가설을 뒷받침한다. 이로 인하여 일차성 알도스테론증 환자에서 심혈관 질환을 예방하기 위해서는 조기 개입이 중요하다는 것을 시사한다. PA 치료방법에 따른 CVD 발생에 통계적 유의성은 없었으나, 치료 시작 후 6개월 이내 맥압의 감소는 약물 치료군보다 수술적 치료군에서 더 컸다. 맥압이 미치는 영향을 고려할 경우 수술적 치료군이 약물적 치료군에 비하여 CVD 예방에 이점이 있음을 시사한다.