제2형 당뇨병은 심혈관 질환 위험 상승과 (2~3배) 관련이 있는 것으로 알려져 있다. 혈당 관련 메커니즘이 기여할 가능성을 바탕으로, 혈당을 집중적으로 관리하여 위험을 줄이려는 시도는 초기 부정적인 임상결과에 대한 여러 장기 후속 연구를 통해 상반된 다양한 결과를 가져왔다. 메트포르민은 단일 연구에서는 심근경색과 전체 심혈관 사건을 줄이는 데 유익한 효과가 있는 것으로 나타났다. 생활 습관 중재와 메트포르민이 당뇨병을 예방하는 것은 명확하나, 당뇨병 발병과 관련된 심혈관 질환을 예방하는 지는 여전히 불분명하다.

생활습관 중재와 메트포르민의 제2형 당뇨병 예방에 대한 효과를 확인한 DPP (Diabetes Prevention Program) 연구는 DPPOS (DPP Outcomes Study) 연구를 통해 15년간 장기 당뇨병 예방 효과를 확인하였다. 본 연구는 DPPOS 대상자를 바탕으로, 21년간의 장기적인 경과관찰을 통해 상기 중재들이 주요 심혈관 질환을 예방하는지 여부를 평가하였다. DPP 연구에서 내당능장애를 가진 3,234명의 참여자들은 각각 메트포르민 850mg 일 2회 복용군 (n=1,082), 집중적 생활습관 중재군 (n=1,079), 혹은 위약군 (n=1,073)으로 무작위 배정되어 3년간 경과관찰이 이루어졌다. 그리고 이후 DPPOS 연구에서 모든 참가자들은 평균 18년 간 완화된 그룹 생활습관 중재를 제공받았고, 메트포르민 그룹에서는 공개된 메트포르민이 계속 유지되었다. 주요 1차 평가지표는 비치명적 심근경색, 뇌졸중 또는 심혈관계 사망의 첫 발생이다. 확장 심혈관계 평가지표는 1차 평가지표를 포함하여 심부전 또는 불안정형 협심증으로 인한 입원, 관상동맥 혹은 말초혈관 중재술, 혈관중재술로 확인된 관상동맥질환, 그리고 심전도로 확인된 무증상 심근경색증이 포함된다.

연구 결과 위약군 대비 메트포르민군과 집중적 생활습관 중재군의 주요 1차 평가지표에 대한 위험비는 각각 1.03 (95% 신뢰구간(CI), 0.78–1.37; P = 0.81) 및 1.14 (95% CI, 0.87–1.50; P = 0.34) 였다. 관련 위험인자 보정에도 불구하고 이러한 결과에는 변화가 없었다. 확장 심혈관계 평가지표 역시 동일한 결과를 보였다: 메트포르민군, 1.00 (95% CI, 0.80–1.25; P = 0.99); 집중적 생활습관 중재군, 1.12 (95% CI, 0.90–1.39; P = 0.29). 참고로 통계적 유의성은 없으나 비치명적 뇌졸중의 경우 위약군보다 메트포르민군에서 더 낮은 위험비를 보였다: 0.57 (95% CI, 0.31–1.06; P = 0.07).

결론적으로, 메트포르민과 초기 3년간의 집중적 생활습관 중재는 모두 당뇨병 발병에 대한 장기적 예방 효과에도 불구하고 21년 간의 장기적 경과 관찰에서는 심혈관 질환 위험 감소에 이점을 보이지 않았다. 이러한 결과 해석에 있어, 연구대상자 모두에게 완화된 그룹 생활방식 중재를 제공한 점, 스타틴과 고혈압 치료제의 광범위한 연구 이외 사용, 그리고 시간이 지남이 따른 연구 이외 메트포민 사용 증가 및 연구 대상자의 메트포르민 사용 감소로 인한 점들이 희석효과를 보였을 수 있다는 사실을 고려할 필요가 있다.

알고리즘, 펌프 및 연속혈당 측정기 (Continuous Glucose Monitoring, CGM)를 포함하는 자동 인슐린 전달(Automated Insulin Delivery, AID) 시스템의 사용은 혈당 조절을 개선하고 제1형 당뇨병 환자의 치료 부담을 줄이는 것으로 알려져 있다. ‘OpenAPS’로 불리기도 하는 DIY (do-it-yourself) AID 시스템은 당뇨병 환자들이 자발적으로 개발하여 2015년 2월 오픈 소스 시스템으로 자유롭게 공유되었다. 현재 전 세계적으로 약 2,500명 정도의 환자들이 이 시스템을 사용하는 것으로 추정되며, 5,500만 시간 이상의 데이터가 축적되어 있다. 하지만 오픈-소스 AID 시스템의 수용하기에는 아직 규제 승인문제는 물론이고 안전성과 효능에 관한 데이터의 부족, 전문가들 영역에서 시스템에 대한 전문지식 부족, 기술적으로 어렵다는 인식 등 많은 장벽을 가지고 있다. 본 CREATE (Community Derived Automated Insulin Delivery) 연구는 다기관, 공개-라벨, 무작위 대조 시험으로, 제1형 당뇨병을 가진 소아와 성인을 대상으로 센서-증강 인슐린 펌프 (Sensor-Augmented insulin Pump, SAP)와 비교하여 오픈-소스 AID 시스템의 효과와 안전성을 평가하였다.

본 연구는 뉴질랜드 내 4개 센터에서 총 97명 (소아 (중위연령 13.0세) 48명, 성인 (중위연령 40.0세) 49명)의 제1형 당뇨병 환자들을 대상으로 이루어졌으며, 각각 오픈-소스 AID 시스템 (n=44) 혹은 SAP (대조군, n=53) 사용군으로 무작위 배정되었다. 연구 참여자들은 연구시작 최소 1년전에 제1형 당뇨를 진단받았으며, 최소 6개월 이상의 인슐린 펌프 사용 경험이 있다. 연구시작 당시 평균 당화혈색소는 소아 7.5%, 성인 7.7% 였으며, 평균 적정혈당유지시간 (Time In Range, TIR, 70 – 180 mg/dL) 퍼센트 값은 소아 56.1±11.7%, 성인 62.4±14.4 였다. 연구에 사용된 AID 시스템은 AndroidAPS 2.8 (표준 OpenAPS 0.7.0 알고리즘 포함)의 수정된 버전으로 기 출시된 DANA-i 펌프 및 Dexcom G6 CGM (Android 스마트폰용 사용자 인터페이스 애플리케이션 포함)들과 결합되어 있다. 대조군에서 사용된 SAP는 중재군과 동일한 시스템이며, 저혈당 수준을 예측하거나 인슐린 투여를 중단하도록 설계되지 않았다. 총 24주간 경과관찰 이루어졌으며, 주요 1차 평가지표는 경과관찰 마지막 2주 (115 – 168 일) 간의 TIR 퍼센트 값이다.

24주에 확인된 평균 TIR 퍼센트 값은 AID 그룹에서는 61.2±12.3%에서 71.2±12.1%로 증가하였으며, 대조군에서는 57.7±14.3%에서 54.5±16.0%로 감소하였다. 양군간 보정된 차이는 14%p (95% 신뢰구간, 9.2 – 18.8; P <0.001) 였으며, 연령에 따른 치료효과 차이는 없었다 (P=0.56). 시간으로 환산하면 AID 그룹의 경우 대조군보다 최소 3시간 21분 이상 더 많은 적정혈당유지시간을 보낸 것이다. 양군 모두 심각한 저혈당 (의식의 변화 혹은 스스로 개선을 유도할 수 없는 저혈당) 혹은 당뇨병성 케톤산증은 발생하지 않았다. 대부분의 장치 결함은 하드웨어 (AID 그룹 46개, 대조군 39개)와 관련이 있었고, 그 중 연결성 문제로 (AID 그룹 20개, 대조군 7개)로 AID 그룹에서 2명이 연구에서 중도 탈락하였다.

본 연구의 결과를 일반화 하기에는 몇 가지 제한이 있는 것이 사실이지만, 결론적으로 제1형 당뇨병 환자 (소아 및 성인 모두)에서 오픈-소스 AID 시스템의 사용이 기존의 SAP보다 24주 시점에 더 나은 TIR 값을 제공할 수 있음을 보여준다.