비스포스포네이트 사용으로 인한 비정형 대퇴골 골절의 위험과 취약성 골절의 예방 효과

(Atypical Femur Fracture Risk versus Fragility Fracture Prevention with Bisphosphonates)

  비스포스포네이트(bisphosphonates)는 골다공증성 골절을 줄이는데 효과적인 약제이나 비정형 대퇴골 골절(atypical femur fracture, AFF)의 발생에 대한 우려로 인해 그 사용이 점차 감소하고 있다. 하지만 현재까지 AFF와 비스포스포네이트의 사용 및 다른 잠재적 위험 요인들 간의 연관성은 분명하지 않은 상태이다. 이에 본 연구에서는 대규모의 전향적 코호트 연구를 통해 미국의 Kaiser Permanente Southern California 건강관리 시스템에 등록된 50세 이상의 여성들을 대상으로 AFF 발생의 위험 요인들을 살펴보고자 하였다.

  본 연구에는 2007년 1월 1일부터 2017년 11월 30일까지 비스포스포네이트를 사용한 196,129명의 여성이 포함되었다. 연구대상자들의 비스포스포네이트 사용과 위험 요인들은 각각 약제와 진료기록을 통해 확인하였으며, 골절은 방사선학적 검사를 이용해 판정하였다. 본 연구의 일차 결과변수는 AFF의 발생이었으며, Cox 비례-위험 모형과 다변량 Cox 모형을 이용해 각 요인들의 위험비(hazard ratio [HR])를 추정하였다.

  본 연구대상자의 59.5%는 65세 이상이었으며, 인종별로는 아시아인, 백인 및 히스패닉이 각각 13.5%, 53.3%와 24.0%를 차지하였다. 이들 중 97.5%와 0.7%는 각각 경구 비스포스포네이트와 졸레드론산(zoledronic acid)만을 사용하였으며 1.8%는 경구 비스포스포네이트와 졸레드론산을 모두 사용하였다. 비스포스포네이트의 누적 사용 기간은 3개월 미만, 3개월에서 3년 미만, 3년에서 5년 미만, 5년에서 8년 비만 및 8년 이상인 경우가 각각 16.1%, 47.1%, 14.9%, 13.3% 및 8.6%였다. 전체 연구 기간 동안 AFF는 총 277건이 발생하였으며 발생률은 1만인년당(person-years) 1.74였다. 다변량 분석 결과 AFF의 발생은 비스포스포네이트의 사용 기간, 인종, 키, 체중, 연령 및 글루코코르티코이드(glucocorticoids)의 사용 등과 유의한 연관성이 있었다. 주요 결과를 살펴보면 비스포스포네이트 사용 기간이 3년에서 5년 미만, 5년에서 8년 미만 및 8년 이상인 경우 3개월 미만인 경우에 비해 AFF의 위험이 각각 약 9배(HR 8.86, 95% confidence interval [CI] 2.79–28.20), 20배(HR 19.88, 95% CI 6.32–62.49) 및 43배(HR 43.51, 95% CI 13.70–138.15) 증가하였다. 비스포스포네이트를 3개월에서 15개월 간 중단한 경우 AFF의 위험은 3개월 이하로 중단한 경우에 비해 48% 감소하였다(HR 0.52, 95% CI 0.37–0.72). 인종의 경우 아시아인은 백인에 비해 AFF의 위험이 약 5배 높았다(HR 4.84, 95% CI 3.57–6.56). 연령의 경우 65세–75세인 여성은 85세가 넘는 여성에 비해 AFF의 위험이 약 3배 증가하였다(HR 2.76, 95% CI 1.62–4.72). 또한 글루코코르티코이드를 1년 이상 사용한 경우 AFF의 위험은 전혀 사용하지 않은 경우에 비해 약 2배 증가하였다(HR 2.28, 95% CI 1.51–3.43). 위험-이득 분석에서 비스포스포네이트의 사용으로 인한 골반 및 임상적 골절의 예방 정도는 AFF의 발생을 크게 상회하였으며 이는 치료 기간이 길수록 더욱 증가하였다. 하지만 아시아 여성은 백인이나 히스패틱 여성에 비해 이러한 차이가 작았다.

  본 연구는 비스포스포네이트의 사용 기간이 AFF 발생의 독립적인 위험 요인이며 아시아계 인종, 작은 키, 체중 증가 및 글루코코르티코이드의 사용 등도 AFF의 위험과 관련이 있다는 것을 확인하였다. 또한 본 연구는 비스포스포네이트를 중단하는 경우 AFF의 위험이 빠르게 감소하며, 비스포스포네이트의 사용으로 인한 AFF의 절대 위험도는 골절 예방 효과에 비해 매우 낮다는 것을 보여주었다. 따라서 우리나라 여성에서는 비스포스포네이트를 사용할 때 인종 간의 차이와 함께 잠재적인 위험과 이득을 고려하는 것이 치료 기간과 휴약 여부를 결정하는데 도움이 될 것이다.

주제 문장: 비정형 대퇴골 골절의 위험은 비스포스포네이트의 사용 기간이 길수록 증가하나 비스포스포네이트를 중단하는 경우 빠르게 감소하며, 백인에 비해 아시아인에서 더 높다. 그러나 비스포스포네이트의 사용으로 인한 비정형 대퇴골 골절의 절대 위험도는 골다공증성 골절 예방 효과에 비해 매우 낮다.

노인에서 낙상과 골절을 예방하기 위한 선별 검사와 중재의 효과

(Screening and Intervention to Prevent Falls and Fractures in Older People)

  노인을 대상으로 한 낙상 관련 진료지침들은 낙상 방지를 통해 골절의 위험을 낮추어야 한다고 제시하고 있다. 현재 많은 임상 서비스들이 이러한 내용에 근거해 노인들의 낙상 위험을 선별 검사하여 낙상의 위험이 높은 사람들에게 다양한 중재를 제공하고 있다. 하지만 아직까지 노인에서 낙상을 방지하는 것이 골절의 발생을 줄인다는 무작위 대조 연구의 근거는 부족한 상태이다. 이에 본 연구에서는 노인들을 대상으로 편지를 이용해 낙상 방지에 대한 조언을 하는 것과 이러한 조언에 더해 낙상 위험도에 대한 평가를 바탕으로 운동 프로그램이나 다원적(multifactorial) 중재를 제공하는 것의 임상적 유효성(effectiveness)을 비교하고자 하였다.

  본 연구는 실용적(pragmatic), 군집(clustered) 무작위 대조 연구로, 영국의 63개 일차 의료기관에서 진료받고 있는 70세 이상의 노인 9,803명을 대상으로 진행되었다. 연구에 참여한 일차 의료기관들은 진료 중인 환자들에게 편지을 보내 낙상 방지에 대한 조언이 담긴 소책자를 제공하고 연구에 대한 설명과 함께 참여를 요청하였다. 연구에 참여하기로 결정한 사람들은 낙상에 대한 중재 내용에 따라 총 3군으로 무작위 배정되었다: 1) 낙상 방지를 위한 소책자가 포함된 편지만 받은 군(3,223명), 2) 편지와 함께 낙상 위험도 평가를 위한 간단한 설문을 시행하고 이 결과를 바탕으로 운동 중재를 받은 군(3,279명), 3) 편지와 함께 낙상 위험도 평가를 위한 간단한 설문을 시행하고 이 결과를 바탕으로 일차 진료의, 간호사 및 노인병 자문의사 등이 참여하는 다원적 중재를 받은 군(3,301명).

  본 연구의 일차 결과변수는 무작위 배정 후 18개월 동안의 골절률이었다. 골절률은 100인년당(person-years) 골절의 발생으로 평가하였으며, 골절 사례는 먼저 NHS Digital Hospital Episode Statistics를 통해 검색한 뒤 환자의 진료기록을 검토해 확인하였다. 이차 결과변수로는 낙상, 삶의 질 및 건강과 사회 자원의 사용 등을 평가하였으며, 비용-효용 분석(within-trial cost-utility analysis)을 함께 시행하였다. 모든 분석은 intention-to-treat 분석으로 진행하였으며, 낙상 위험도가 높은 사람들을 추가로 분석(nested analysis)하였다.

  본 연구대상자들의 평균 나이는 78세였고 53%가 여성이었다. 운동 중재군과 다원적 중재군 중 각각 1,079명과 1,074명은 낙상 위험도가 높은 것으로 평가되어 각 군에서 제공하는 중재를 받았다. 중재가 이루어진 기간의 중앙(median)값은 운동 중재군과 다원적 중재군에서 각각 14주(사분위수 범위[interquartile range]: 10주–22주)와 16주(사분위수 범위: 13주–23주)였다. 일차 결과변수인 골절은 다원적 중재군에서 가장 많이 발생하였고 편지만 받은 군에서 가장 적게 발생하였으나 각 군 간 골절율에는(편지만 받은 군: 2.76; 운동 중재군: 3.06; 다원적 중재군: 3.50) 통계적으로 유의한 차이가 없었다(편지만 받은 군 대비 운동 중재군의 adjusted rate ratio [aRR] 1.20, 95% CI 0.91–1.59; 편지만 받은 군 대비 다원적 중재군의 aRR 1.30, 95% CI 0.99–1.71). 골절 위험도가 높은 사람들을 대상으로 분석한 경우에도 각 군 간 골절률에는 차이가 없었다. 이차 결과변수인 낙상이나 삶의 질은 각 군 간에 차이가 없었으나, 소요되는 비용은 운동 중재군에서 가장 낮았다.

  본 실용적 임상시험에서는 낙상 위험도가 높은 노인들에게 편지를 이용해 낙상 방지에 대한 조언을 제공하고 낙상 위험도를 평가하여 이를 바탕으로 운동이나 다원적 중재를 제공하는 것이 편지를 이용해 조언만 하는 것에 비해 골절을 줄이지 못하였다. 노인에서 낙상 방지가 골절의 감소로 이어지기 위해서는 적절한 중재 방안과 이에 대한 효능과 유효성을 평가하기 위한 추가 연구가 필요하다.

주제 문장: 노인들에게 편지를 이용해 낙상 방지에 대한 조언을 제공하고 낙상 위험도에 대한 선별 검사를 바탕으로 운동 중재나 다원적 중재를 제공하는 것은 편지를 이용해 조언만 하는 것에 비해 골절을 줄이지 못한다.