¹¹C-metomidate PET을 이용한 primary aldosteronism 환자의 subtype 진단

(Functional imaging with ¹¹C-metomidate PET for subtype diagnosis in primary
aldosteronism)

   Primary aldosteronism (PA) 환자의 subtype은 크게 aldosterone producing adenoma로 대표되는 unilateral disease와 idiopathic hyperaldosteronism으로 대표되는 bilateral disease로 나눌 수 있다. 이러한 subtype의 구분은 수술적 치료와 약물적 치료라는 크게 2가지 치료법 중 하나를 선택하는 가장 중요한 근거가 되기 때문에 PA 환자의 subtype을 정확히 진단하는 것은 적절한 치료를 위한 필수적인 요건이라고 할 수 있다. 현재 가이드라인에서는 adrenal vein sampling (AVS)을 PA subtyping을 위한 gold standard 검사로 추천하고 있으나, AVS는 충분한 경험이 있는 intervention radiologist가 시행해야 하고 검사 성공률이 30~90%로 다양하게 보고되어 제한점이 있다. 11C-metomidate는 aldosterone을 합성하는 CYP11B2 enzyme의 활성도를 보여주는 PET tracer로 과거 케이스 시리즈 연구에서 PA 환자의 subtyping에 도움이 될 수 있겠다는 보고들이 있었다. 본 연구에서는 핀란드 헬싱키의 single center에서 58명의 PA 환자들을 모집하여 최종적으로 55명의 환자들을 분석하였고 모든 환자에서 AVS와 11C-metomidate PET을 시행한 뒤 두 검사간의 일치도와, unilateral disease로 진단되어 adrenalectomy를 시행한 환자에서 수술의 결과 등을 분석하였다. 전체 55명의 환자에서 11C-metomidate PET과 AVS의 일치도는 51%였고, adrenal CT와 AVS의 일치도는 53%였다. ROC 커브 분석을 통해서 11C-metomidate PET 좌/우 adrenal gland의 maximum SUV ratio의 진단력을 살펴본 결과는 AUC가 0.507로 측정되었고 p value는 유의하지 않았다. 수술 후 병리에서 aldosterone producing adenoma로 확인된 19명의 환자 중 10명만 11C-metomidate PET에서 lateralization 되었고, 2명의 환자는 11C-metomidate PET에서 반대방향으로 lateralization 되는 결과를 보여주었다. 본 연구에서 11C-metomidate PET은 현재의 gold standard 검사인 AVS와 비교하여 낮은 일치도를 보였고, 수술 후 최종 병리가 확인된 환자에서도 50~60%에서만 최종 진단과 일치하는 결과를 보였다. 이에 11C-metomidate PET은 PA 환자의 subtype 진단을 위해서 AVS에 비하여 진단률이 낮은 것으로 보여 임상적 가치가 제한적일 것으로 생각된다.

고알도스테론증 환자에서 Adrenal vein sampling이 한쪽만 성공적인 경우 환자의 subtype을 예측하는 연구

(Prediction of hyperaldosteronism subtypes when adrenal vein sampling is unilaterally successful)

   Adrenal vein sampling (AVS)은 primary aldosteronism (PA) 환자의 subtype을 나누는데 gold standard 검사이나 제한점이 있다. 특히 right adrenal vein은 IVC로 바로 drain되어서 cannulation 하는 것이 기술적으로 쉽지 않다. AVS 결과를 바탕으로 좌/우 lateralization을 하기 위해서는 aldosterone to cortisol ratio를 계산하여 좌우를 비교하는 lateralization index의 계산이 필요하다. 이를 위해서는 좌/우 adrenal vein에 모두 성공적으로 cannulation이 되어야 한다. 일부 과거 연구에서는 좌/우 adrenal vein 결과를 비교하는 lateralization index 없이, non-dominant adrenal gland와 IVC 사이의 aldosterone to cortisol ratio를 바탕으로 non-dominant adrenal gland에서 IVC에 비해서 aldosterone to cortisol ratio가 저하되어 있는 contralateral suppression도 진단적 가치가 있다고 제시한 바 있다. 이에 본 연구에서는 후향적으로 AVS를 시행한 환자를 분석하되 양측 adrenal gland cannulization이 모두 성공한 환자 중에서 contralateral suppression이 있는 경우만을 대상으로 lateralization index 없이 contralateral suppression 정도와 환자의 임상적인 지표만을 바탕으로 unilateral disease와 bilateral disease를 감별하는 모델을 만들었다. 총 158명의 환자 데이터를 분석했고 110명을 모델 구축용 cohort로 48명을 validation cohort로 나누었다. 분석 결과, contralateral ratio, lowest potassium level, CT상 dominant, non-dominant adrenal gland의 nodule 유무가 PA 환자 subtype 예측에 가장 중요한 인자로 나타났으며 이에 더해서 screening과 confirmatory test 시의 aldosterone level도 중요한 것으로 나타났다. 이를 바탕으로 총 19점의 score를 만들어서 score에 따라서 repeat AVS 없이도 unilateral disease로 판정할 수 있는 기준을 제시하였다. 아직은 single center에서 이루어진 후향적 연구로 더 큰 규모의 dataset에서 validation이 필요하겠으나 본 연구 결과를 볼 때, 양측 adrenal vein이 모두 성공적으로 cannulation되진 못했어도, contralateral suppression이 있고 potassium level이 났고, aldosterone level이 높으며 CT상 dominant와 non-dominant adrenal gland의 morphology가 예측과 일치하는 양상이라면 한쪽만 성공한 AVS 결과를 바탕으로도 PA subtype을 예측해볼 수 있다고 생각된다.