말단비대증은 성장호르몬을 과다 분비하는 뇌하수체 선종에 의한 질환이며, 과다한 성장 호르몬은 인슐린 저항성과 베타 세포의 기능 저하를 유도하여, 새로운 당뇨병 발생을 유발할 수 있다. 말단비대증 환자에서 과도한 성장호르몬은 지방산의 분해와 케톤체의 형성을 증가시켜서, SGLT2i 투여시에 당뇨병성 케톤산증의 발생을 증가시킬 유려가 있다고 평가되었으나 현재까지 연구 결과는 부족하다. 하지만 말단비대증 환자에서 심장비대를 동반한 심부전의 발생의 증가 및 사망률의 증가도 흔히 동반할 수 있으므로, SGLT2i의 사용을 고려해 볼 수 있겠다.

본 연구는 이스라엘에서 2000~2020년 사이에 내원한 당뇨병을 동반한 말단비대증 환자에서 SGLT2i를 투여한 9명 (남 5명, 여 4명) 환자의 데이터를 발표한 자료이다. 평균 나이는 61 ± 12세이며 당뇨병 유병기간은 9.3 ± 5.8년, SGLT2i 투여 전의 당화혈색소는 8.1 ± 1.1%이었고, 투약 이후 7.0 ± 0.9% 으로 조절되고 있다. 9명의 환자 모두 수술적인 치료를 시행하였고 6명의 환자는 추가적으로 소마토스타틴 치료를 하고 있으며, 2명의 환자에서는 페그비소만트(Pegvisomant)치료를 병행하고 있었다. 성장호르몬 수치는 0.7 ± 0.5 ug/L. IGF-1 수치는 177 ± 68 ng/mL 으로 조절되고 있었으며, 단 1명의 환자에서 IGF-1 338 ng/mL 으로 높았으나, SGLT2i 투여하며 당화혈색소는 6.9% 으로 조절되었다. 9명의 모든 환자에서 특이한 부작용이나 합병증은 관찰되지 않고 있다.

현재까지 말단비대증 환자에서 SGLT2i의 안전성에 대해 보고한 첫 논문으로 평가되고 있으나, 소규모 자료라는 한계점이 있다. 말단비대증 환자에서 혈당 조절 및 케톤산증에 대한 안정성, 그리고 심부전의 감소 이점에 대한 자료가 추가적으로 요구되나, 수술 후 성장호르몬의 과잉이 안정된 당뇨병 환자에게 SGLT2i 투여 가능성을 보여주었다.

말단비대증 환자에서 증가된 성장호르몬은 인슐린양 성장인자-1(IGF-1)의 합성을 증가시킨다. 동일한 칼로리에서 초저탄수화물 케톤식이 (하루 탄수화물 50g 미만)는 케톤 형성을 증가시키고, 간문맥의 인슐린 농도를 감소시켜서 간의 성장호르몬 수용체를 하향조절하여 IGF-1 합성이 감소한다.

본 연구는 조절되지 않는 11명의 말단비대증 환자에게 1세대 소마토스타틴 수용체 리간드에 보조적으로 2주간 초저탄수화물 케톤식이 (탄수화물 35g, 지방 155g, 단백질 115g)를 병용한 개념증명 (proof-of-concept)의 예비 연구(pilot study)이다.

식이 병용 전후로 혈중 IGF-1은 정상 상한선의 1.1배 (1.02 to 1.25) 에서 0.83배 (0.62-0.91) 으로 유의하게 감소하였다 (p=0.01)(그림 A). IGF-1이 증가한 1명의 환자에서 성장 호르몬의 증가는 관찰되지 않았으나, 인슐린 저항성이 큰 특징을 보였다. IGF-1의 감소에 따른 성장 호르몬의 유의한 증가는 관찰되지 않았다(그림 B). 11명의 환자는 2주간의 식이 요법 유지에는 무리가 없었고, 이후 약 3개월까지 저탄수 케톤식이 (탄수화물 80g 이하)를 유지한 6명의 환자에서는 소마토스타틴 수용체 리간드 치료제의 용량을 줄이면서 혈중 IGF-1은 정상 상한의 0.83배 (0.75 to 1.01) 으로 감소하였다. 기존 식이와 비교하여 동일한 칼로리에서 탄수화물 비율만 낮추어서, 치료 기간 체중 감소는 1kg 정도만 나타났다.

추가적인 자료가 더 필요하지만, 조절되지 않는 말단비대증 환자에서 저탄수화물 케톤식이 병용 요법도 추가적인 치료로 고려해 볼 수 있겠다.