Endocrine Society와 AACE/ACE는 골절 위험에 따라 환자를 분류하고 이에 따라 어떤 약제를 시작할 것인지, 약제 사용기간과 휴약기 및 순차 치료 등을 포함한 폐경 후 골다공증 치료의 새로운 가이드라인을 발표하였다. 최근 대한골대사학회는 이를 기초로 국내 상황을 고려한 폐경 후 골다공증 치료 가이드라인을 제시하였다. 2024년 골다공증 진료지침에서 업데이트된 폐경 후 골다공증 치료 전략을 간략히 소개하고자 한다.
1. 골절 위험군 분류
골다공증이 진단되면 치료를 시작하기 전에 골절 위험도 평가를 시행하여 골절 위험군을 분류해야 한다. 과거 취약 골절 발생 유무, 골밀도 검사 결과, FRAX 그리고 몇 가지 임상적인 위험인자들을 고려하여 골절 위험도 평가를 시행한다. 취약 골절은 본인의 키와 같거나 낮은 높이에서 발생한 낙상에 의해 발생하는 골절을 의미하며, 골절 발생 부위에 따라 주요 골절(major osteoporotic fractures; 고관절, 척추, 원위 요골 및 근위 상완골)과 경미한 골절(minor osteoporotic fractures; 골반, 천골, 갈비뼈, 원위 대퇴골, 상완골 및 발목)로 분류할 수 있다. 이 중 국내 보험에서 인정하는 골다공증 골절의 부위는 대퇴골, 척추, 요골, 상완골, 골반골, 천골, 발목이다. 골절 위험군은 다음과 같이 저위험군, 중위험군, 고위험군, 그리고 초고위험군으로 분류한다.
골절 위험군 분류
저위험군
다음의 모든 조건을 만족하는 경우
취약 골절이 없고,
골밀도 T점수 -1.0 이상,
FRAX 상 10년 내 고관절 골절 위험＜3%, 주요 골다공증 골절 위험＜20%
중위험군
다음의 모든 조건을 만족하는 경우
취약 골절이 없고,
골밀도 T점수 -1.0 미만 -2.5 초과,
FRAX 상 10년 내 고관절 골절 위험＜3%, 주요 골다공증 골절 위험＜20%
고위험군
다음 중 적어도 한 가지 이상 만족하는 경우
취약 골절이 있거나,
골밀도 T점수 -2.5 이하,
혹은 FRAX 상 10년 내 고관절 골절 위험 3% 이상 또는 주요 골다공증 골절위험 20% 이상
초고위험군
다음 중 적어도 한 가지 이상 만족하는 경우
최근 12개월 내 취약 골절,
골다공증 치료 중 발생한 골절,
다발 골절,
뼈에 나쁜 영향을 미치는 약제를 사용하는 동안 발생한 골절 (예, 글루코코티코이드),
골밀도 T점수 -3.0 미만,
낙상의 고위험군 또는 손상을 동반한 낙상,
FRAX에 의한 골절 위험이 매우 높은 경우(10년 고관절 골절 위험 4.5% 이상 또는 주요 골다공증 골절 위험 30% 이상)
2. 골다공증 초기 치료
골절 위험 초기 평가 후, 골절 위험군에 따라 적절한 골다공증 약물을 선택하여 초기 치료를 시행한다. 저위험군은 골다공증 약물 치료가 필요하지 않다. 중위험군에서도 골다공증 약물 치료가 필요하지 않으나 임상의사의 판단에 따라 SERM 혹은 bisphosphonate를 사용할 수 있다. 고위험군은 alendronate, risedronate, zoledronic acid, denosumab을 우선 사용하고, 척추골절 감소 목적으로는 ibandronate, SERM의 사용을 고려할 수 있다. 초고위험군에서는 골형성 촉진제인 teriparatide, romosozumab을 일차약제로 우선 고려한다. 또한, denosumab, zoledronic acid를 일차약제로 사용할 있다. 이 약제를 사용할 수 없는 경우 다른 bisphosphonate (alendronate, risedronate)를 사용할 수 있다.
3. 골절 위험 재평가와 순차 치료
저위험군은 골절 위험을 2년에 한 번씩 평가한다. 중위험군은 골절 위험을 1년에 한 번씩 평가한다. 고위험군의 경우, bisphosphonate를 일차약제로 사용하는 경우 매년 골밀도와 골절 위험을 평가하며 보통 3~5년 사용한다. 골절 위험이 저~중위험군으로 낮아진 경우 약제 휴약기를 고려한다. 약제 휴약기 동안 1~2년 간격으로 골절 위험을 재평가하며, T점수 -2.5 이하로 골밀도가 의미 있게 감소하거나 골절이 발생하면 약물 치료를 다시 시작한다. 골절 위험이 고위험군으로 지속되는 경우 bisphosphonate를 계속 사용하거나 효과가 더 큰 약제로 변경을 고려한다. denosumab을 일차약제로 사용한 경우에는 골절 위험이 중위험군으로 낮아질 때까지 치료를 지속한다. 이후 denosumab 중단을 고려할 때, denosumab은 중단하면, 12개월 내에 골밀도가 급격히 감소되고, 다발척추골절의 위험을 증가되므로, bisphosphonate로 변경하여 사용 후 중단한다.
초고위험군의 경우 teriparatide는 2년, romosozumab은 1년 사용한 후 증가된 골밀도와 골절 감소 효과를 유지하기 위해 골흡수 억제제를 순차적으로 이어서 사용한다. denosumab, zoledronic acid를 사용 시 고위험군에 해당하는 알고리즘에 따라 치료한다. zoledronic acid를 사용한 경우 최대 6년 동안 치료를 지속할 수 있으며, 치료 중 골소실이 진행하거나 반복적인 골절이 발생하면 teriparatide 또는 romosozumab으로 변경을 고려할 수 있다.
4. 결론
폐경 후 골다공증 환자를 골절 위험에 따라 분류하고, 치료 전략을 수립하는 것이 중요하다. 고위험군에서는 bisphosphonate 또는 denosumab을 일차치료로 권고하고, 초고위험군에서는 teriparatide 또는 romosozumab과 같은 골형성 촉진제를 일차치료로 권고한다. Teriparatide 또는 romosozumab 치료 후에는 증가된 골밀도와 골절 감소 효과를 유지하기 위해 골흡수 억제제를 순차적으로 이어서 사용한다.
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