대한내분비학회 지난 호 웹진 보기

Webzine No.42 | 제17권3호 <통권66호>

2024년 겨울호 대한내분비학회 웹진

내분비 보험 소식

(by 보험위원회)

소식 1. 상급종합병원 지정/평가 관련 KDRG 질병군 중증분류 개선 소식 – 당뇨병

1형 당뇨병과 DKA, HHS가 전문진료질병군으로 인정받게 되었습니다. 대한내분비학회와 대한당뇨병학회는 당뇨병을 전문진료질병군으로 인정받기 위해 지속적으로 노력해왔으며 드디어 결실을 보게 되어 기쁜 소식을 알려드리고자 합니다.

상급종합병원의 입원환자 중증도를 평가하기 위해 환자분류체계 (Korea Diagnosis Related Group, KDRG)의 질병군을 단순, 일반, 전문으로 구분하여 환자 구성 상태를 평가합니다. KDRG에서 당뇨병은 아래 표와 같이 네 개의 군으로 구분됩니다. 당뇨병은 중증도 및 진료 전문성의 스펙트럼이 매우 넓습니다. 특히 1형 당뇨병과 DKA, HHS 환자는 중증도가 높고 고도의 전문성이 필요함에도 불구하고 단순 또는 일반 질환군으로 분류되어 있었습니다.

상급종합병원 지정/평가 관련 KDRG 질병군 중증분류 개선
MDC KDRG v4.6 명칭 변경 전 변경 후
MDC 10 K6110 당뇨병(급성 합병증 동반) 일반 전문
K6120 당뇨병(기타 합병증 동반) 일반 일반
K6130 Ⅰ형 당뇨병(합병증 미동반) 단순 전문
K6140 Ⅰ형 제외 당뇨병(합병증 미동반) 단순 단순

입원 환자의 구성 상태 중 전문질환 비율은 상급종합병원 지정 및 평가에 사용되는 중요한 지표입니다. 상급종합병원은 전문진료질병군의 입원을 늘리고, 단순 및 일반진료질병군의 입원은 줄여야 합니다. 즉, 당뇨병 환자는 임상적인 중증도 및 난이도와 관계없이 많이 입원시킬수록 해당 병원의 환자 구성 상태에서 전문진료질병군 비율이 낮아지게 됩니다. 이로 인해 상급종합병원의 내분비내과에서는 1형 당뇨병 또는 중증 급성 합병증을 동반한 당뇨병 환자를 치료할 동력이 떨어지는 것이 현실이었습니다.

앞으로 1형 당뇨병과 급성 합병증 환자들에게 수준 높은 진료를 제공하는 데 도움이 될 것으로 생각됩니다. 또한 이러한 환자를 주로 보는 의료기관에서 내분비내과의 위상과 입지를 단단히 할 수 있겠습니다. 적용 시작일은 아직 미정이나 내년 상반기로 예상합니다.

소식 2. 골다공증 치료제 급여 및 심사기준 개선

급여기준 개선: 고시 제2024-72호(2024.5.1.)

골다공증 치료 시 T-score -2.5 초과하여 개선되는 경우 치료반응이 좋음에도 불구하고 급여로 처방할 수 없어 치료가 중단되는 문제가 있었습니다. 이 문제점에 대해 내분비학회, 골대사학회 등 유관학회가 급여기준 개선 필요성을 지속 건의한 결과 올해 5월 급여기준이 아래와 같이 개선되었습니다.

1) 투여대상 가)에 해당하여 투여 후, 추적검사에서 1) 투여대상 가)에 따른 골밀도 측정시 T-score가 -2.5 초과 -2.0 이하(-2.5<T-score≤-2.0)에 해당될 경우 1년 추가투여를 급여 인정하며, 이후에도 T-score가 -2.5 초과 -2.0이하(-2.5<T-score≤-2.0)에 해당될 경우 1년의 추가투여를 급여 인정함.

※ -2.5<T-score≤-2.0 범위에서 연속 투여는 2년(1년 + 1년)까지 인정하며, 2년 내에서 Raloxifene, Bazedoxifene 제제, Bisphosphonate 개별 성분, Denosumab 주사제 사이에 용법·용량을 고려하여 교체투여 가능함.

-2.5<T-score≤-2.0 범위에서의 급여확대는 Raloxifene, Bazedoxifene 제제, Bisphosphonate 개별 성분, Denosumab 주사제 모두에 적용됩니다. 따라서, 프롤리아 투여종료 시 -2.0 미만이라면 consolidation목적의 bisphosphonate 제제를 급여 처방할 수 있어 rebound fracture 위험을 줄일 수 있게 되었고, 골절위험이 여전히 높은 -2.5<T-score≤-2.0 범위에서도 치료를 지속할 수 있게 되었습니다.

심사기준 개선: 프롤리아 투여간격 심사기준 개선

프롤리아는 6개월 (180일) 간격 투여를 원칙으로 합니다. 하지만 휴일 또는 기타 사유로 환자가 180일보다 일찍 내원하여 투약하는 경우 삭감(조정)되는 문제가 있었습니다. 이로 인해 프롤리아 투여간격이 6개월 이상으로 지연되면서 골절위험이 증가하는 또다른 문제가 발생하였습니다. 이에 대한내과학회 등 유관학회가 심사기준 개선을 반복 요청하였고, 9월 말 심평원에서 180일 기준 2주 범위 내에서 선투여하는 경우는 인정해주기로 발표하였습니다.

소식 3. 골다공증 치료제 삭감 주의

골다공증 치료제의 급여기준 및 심사기준이 크게 개선되었지만 동시에 다양한 삭감 사례가 등장하고 있습니다. 주요 삭감 유형은 1) 골밀도 검사해석, 2)골밀도 검사간격, 3) 골다공증 치료제 (프롤리아) 투여 간격 미준수 때문이었습니다. 골다공증 환자 진료 시에 검사 결과, 검사 간격, 약제 투여 간격 기준에 대한 세심한 주의가 필요하겠습니다.

골다공증 치료제 처방 시 주의해야 하는 핵심 사항을 아래에 정리하였습니다.

요추 골밀도(BMD) 검사 해석 관련 검사 기준:
  1. T-score -2.5 이하 판정 시 최소 두 부위 이상의 평균값 필요
  2. 원칙적으로 L1-L4 전체 평균값 기준 적용
  3. 최신 골다공증 진료지침(2024)에 근거한 BMD 해석 권고
  4. 판독기준에 맞지 않는 임의의 가장 낮은 평균값 사용 지양
    예시) L1-4 평균 T 점수 -2.3, L3 -2.5 로 L3 수치에 따라 급여처방 → 삭감
    (임의로 가장 낮은 값 사용은 불인정)
추적 검사 시점 관련 검사 간격 기준:
  1. 기본 간격: 1년 ± 4주 이내
  2. 정상 골밀도 확인 시: 2년 간격 적용
  3. 추적 검사 일정 엄격 관리 & 검사와 투약 일정 동기화 권장
    예시) 2023.10.1 골밀도 촬영 후 미내원, 2024.5 /2024.11 프롤리아 투여
    → 11월 투여분 삭감 가능성 (골밀도 촬영일 기준 1년에 2회 급여이므로)
투여 간격 관련 투여 기준:
  1. 6개월 ± 2주 이내 투여 원칙
  2. 연간 최대 2회 급여 인정 (프롤리아 2주 선투여로 인해 1년에 3회 투여되는 경우 주의)
    예시) 2024.1.2 골밀도, 2024.1.6, 2024.6.20 프롤리아 투여, 2024.12.15 골밀도, 2023.12.20 프롤리아 투여
    → 삭감 (2024년 프롤리아 3회 투여됨)
  3. 투여 일정 사전 계획 수립. 골밀도 날짜 기준으로 1년 내 2회 투여되도록.