2019년 겨울 이후, 초유의 COVID outbreak로 인해 여러 국제학술대회와 강좌들이 virtual conference로 진행되고 있다. 강의의 생생한 현장을 볼 수 없다는 아쉬움은 있으나, 여러 국제 학술대회에 참석하는 것이 오히려 용이해진 면도 있는 듯하다. 금번 Harvard clinical endocrinology program 역시 virtual로 진행되어 일정에 대한 부담 없이 참석할 수 있었다. 올해 Harvard Clinical Endocrinology는 각 분야 대가들의 강의와 함께 증례에 대한 workshop이 함께 마련되어 있어 임상진료에 큰 도움이 될 수 있으리라 생각되었다. 실제로 이론적인 배경과 함께 매우 다양한 증례를 제공하고 있었으며, workshop도 매우 흥미로웠다. 시차로 인해 모든 강의를 시간에 맞추어 수강하기가 쉽지 않았는데, course가 끝난 후 수 개월간 platform을 open하여 재수강하게 해 준 점도 virtual conference의 장점을 잘 살렸다고 생각된다. 실제로 수강하지 못한 부분이나 이해하기 어려웠던 부분들을 반복적으로 들을 수 있어 강의를 이해하는데 많은 도움을 받았다.

  2021년 Harvard clinical endocrinology는 3월 9일에서 13일까지 5일간 진행되었으며, 하루에 소주제 하나씩 pituitary day, thyroid day, calcium and bone day, diabetes day, reproductive and adrenal day로 진행되었다. 필자는 이 중 calcium and bone과 diabetes, adrenal session에서 인상깊었던 강의를 소개하고자 한다.

  Calcium and bone day에는 calcium 대사와 parathyroid 질환, osteoporosis에 대한 강의가 진행되었으며, case-based workshop session에서 다양한 증례를 보여주고 문제를 풀어나가는 형식으로 진행되었다. workshop이 매우 알찼다는 점이 가장 좋았는데, 특히 calcium과 bone 부분의 증례에 가장 많은 시간이 할애되었기에 이 부분은 workshop의 증례 몇 가지를 소개하고자 한다. Calcium and bone workshop에서는 전형적인 osteoporosis나 parathyroid 질환이외에 비교적 드문 질환들을 보여주었다. Hip fracture를 주소로 내원한 76세 남환에서, calcium은 정상 범위였으나 hypophosphatemia가 동반되어 있었고, PTH와 vitamin D는 정상 범위로 확인되었다. 추가적인 검사에서 hypophosphatemia에도 불구하고 FEPO4(Fractional Excretion of Phosphate)가 25%로 증가되어 있었고, 최종적으로 tumor induced osteomalacia(TIO)로 확인된 증례였다. 진단에 대한 설명과 함께, TIO의 치료로 원인이 되는 tumor의 해결 뿐 아니라, oral phosphate, calcitriol (off-label), burosumab (now US FDA-approved for TIO)가 도움이 될 수 있음을 제시하였다. Osteoporosis 혹은 low bone mass에서, hypophosphatemia가 있는 경우 좌시하지 말고 tumor induced osteomalacia를 고려해야 함을 복습할 수 있었던 증례였다. 다음으로, 의식 저하를 주소로 내원한 81세 여환을 소개하였는데, calcium 14.8mg/dL 로 심한 hypercalcemia가 있었으며 PTH는 참고치 아래로 감소, 특징적으로 bicarbonate 가 증가해 있었고 칼슘 및 비타민 과다 복용병력이 있어 Milk alkali syndrome으로 진단된 희귀 증례였다. 위 증례들을 통해, osteoporosis나 calcium 이상에서 phosphorus 등 다른 chemistry 및 acid-base imbalance를 고려해야 한다는 것을 배울 수 있었다.

  Diabetes day에는 diabetes와 obesity, dyslipidemia에 대한 강의가 진행되었다. Insulin pump, artificial pancreas, CGM 등의 new technology에 대한 개별 강의도 매우 흥미로웠지만, 개인적으로는 David Nathan 교수의 “Evolution of the Treatment of Type 1 Diabetes from Biologics to the Artificial Pancreas”라는 강의가 가장 감동적이었기에 이 강의를 소개하고자 한다. David Nathan은 diabetes의 대가이며, 필자 역시 Nathan 교수의 많은 논문을 접하였던 터라 강의도 매우 기대가 되었는데 그 기대를 뛰어넘는 명강의였다. Insulin의 발견에서부터, HbA1c와 SMBG를 사용하기 시작하게 된 것, 첫 insulin pump의 개발, 현재의 MSII와 CGM 그리고 artificial pancreas까지를 시간 순서대로 소개하였다. Nathan 교수와 함께 type 1 diabetes 치료의 발전 과정을 함께 걸어가는 듯 하였고, 특히 올해가 insulin 발견 100주년이 되는 해이기에 그 한걸음 한걸음이 더욱 의미 있게 느껴졌다. 강의 시작 부분에서 전 세계에서 처음으로 insulin 치료를 받은 소아 환자의 사진을 보여주었는데, 급성 병색이 완연한 상태에서 insulin 치료를 시작하고 2달 후 매우 건강해진 모습을 보니 내분비내과 의사로서 자부심과 감동이 느껴졌다. Insulin의 개발 덕에 type 1 diabetes는 “acutely fatal disease”에서 “manageable chronic disease”로 그 개념이 완전히 변하였으며, DCCT trial을 통해 intensive therapy가 예후를 개선시킬 수 있음을 증명하였고, 더 나아가 insulin pump, CGM, artificial pancreas 등을 통해 환자에게 더 나은 치료를 제공하고자 하는 의사들의 부단한 노력이 느껴지는 감동적인 명강의였다. 필자의 부족한 필력으로 인해 그 감동을 모두 전하지 못하는 점이 아쉽고, 기회가 된다면 David Nathan의 강의를 들어볼 것을 강력히 권하고 싶다.

  Reproductive and adrenal day에는 reproductive endocrine and adrenal disease에 대한 강의가 진행되었다. Primary aldosteronism, pheochromocytoma 및 adrenal incidentaloma에 대해 William Young 교수가 강의하였는데, 매우 명쾌하고 핵심적인 내용을 잘 요약하였다. 우선 Primary aldosteronism (PA)에 대해서, 이 질환이 매우 흔한 이차성 고혈압의 원인이며, 고혈압 환자의 5-10%에서 동반될 수 있는 매우 흔한 원인임에도 불구하고 미국의 경우 해당 환자의 2%에서만 PA에 대한 screening 이 이루어지고 있는 현실을 날카롭게 지적하였다. 특히 hypokalemia 가 있는 경우 반드시 PA를 감별해야 함을 강조하였다. 또한 spironolactone이나 eplerenone을 포함한 고혈압약을 복용하는 중이더라도 주저없이 screening test를 해야함을 강조하였는데, 상기 약제를 복용중임에도 renin이 suppression 되어 있는 경우 PA를 강하게 의심할 수 있기 때문이라고 설명하였다. 치료에 있어서는 수술 전 AVS의 필요성을 강조하였는데, left adrenal gland의 1.3cm nodule과 right adrenal gland의 micronodularity가 있던 환자에서 AVS를 통해 right adrenal gland가 aldosterone excess의 원인으로 확인된 증례를 제시하며 수술 전 AVS의 필요성을 강조하였다. Pheochromocytoma에 대해서는, “흔하게 의심되나 드물게 진단되는 (frequently sought and rarely found)” 질환이며, 매우 치명적이나 잘 진단되면 완치가 가능한 질환이라고 요약하였는데 매우 공감이 되는 표현이었다. Hyperadrenergic spell이 발생할 수 있으나, 반대로 spell이 있는 환자의 대부분은 pheochromocytoma가 아니므로 증상은 진단에 있어 specific 하지 않으며, pheochromocytoma 환자 중 60%는 adrenal incidentaloma로 발견되므로 진단에 있어 image finding이 매우 중요함을 강조하였다. 특히 크기가 작은 pheochromocytoma의 경우 hormone 이 정상일 수 있으므로 (pre-biochemical) 이와 같은 경우 수술적 절제 혹은 close follow up이 필요함을 강조하였고, 마지막으로 유전자 검사를 소개하고 이 주제와 관련된 가이드라인과 리뷰 논문을 추천하는 것으로 강의를 끝맺음 하였다. 개인적으로는 모든 젊은 내분비내과 의사에게 추천하고 싶을 만큼 훌륭하고 핵심적인 내용을 잘 정리한 인상적인 강의였다.

  소개한 대로, 이번 clinical endocrinology는 내분비내과 전반에 걸친 매우 방대한 내용을 다루고 있으면서도, 기초적인 이론에서부터 최신 진료 가이드라인, 다양한 임상증례까지 제공한 매우 알찬 프로그램이었다. 다시보기를 제공한 점도 좋았고, 이를 통해 동시에 진행된 여러 workshop을 모두 볼 수 있었던 것은 virtual conference의 매우 큰 장점으로 생각된다. 앞으로 본 프로그램이 더 확대되고 알려져서 많은 내분비내과 의사들이 참석하였으면 하고, 개인적으로도 매년 참석하여 강의를 들어야겠다는 생각이 들 만큼 도움이 되었다. 앞으로의 진료와 연구에 본 프로그램이 큰 자양분이 될 것이라 확신하며, 끝으로 프로그램 참석을 지원해준 내분비학회에 감사의 말씀을 전하며 본 후기를 마친다.