외래에서 환자들에게 갑상선암이 진단되었음을 알리면 가장 먼저 되돌아오는 질문을 꼽으라면 암이 언제부터 생겼는지, 얼마나 퍼졌는지, 꼭 수술을 해야 하는지, 평생 갑상선호르몬을 먹어야 하는 건지 정도일 것입니다. 예전까지는 별 고민 없이 대답했던 질문들이지만 이제는 잠시 고민을 해봄 직한 질문도 있습니다. 최근 크기가 작은 갑상선암 환자들이 급격히 증가하면서 크기가 작은 갑상선암을 진단해야 하는가라는 질문은 진단된 암을 꼭 수술해야 하는가까지 확대되었고, 꼭 수술할 필요가 없다면 가능한 한 적은 양의 갑상선만 절제하는 것이 낫지 않은가까지 고민이 이어지게 되었습니다.

갑상선암 생존자의 장기 관리

  최근 갑상선 이외의 암종들에서 치료 성적이 약진하면서 암 생존자가 증가하자, 이들에 대한 장기적 관리가 종양 분야에서 중요한 과제로 부상하였습니다. 특히 예나 지금이나 대부분의 갑상선암은 완치되기 때문에, 갑상선암 생존자의 증가 역시 필연적이어서, 2018년 중앙암등록본부 통계자료에 따르면 갑상선암 유병자 수는 전체 암 유병자 2,005,520명의 21.6%인 432,932명를 차지하고 있습니다¹. 특히 갑상선암 환자들은 대개 연령이 젊기 때문에 암 자체보다 그 이외의 질환으로 사망하는 경우가 더 많고, 특히 심혈관계 질환으로 인한 경우가 가장 흔하다는 점을 감안할 때 갑상선암 생존자 장기 관리에 대한 논의가 필요한 시점입니다².

갑상선호르몬 처방의 목적

  갑상선호르몬의 처방은 갑상선 절제술을 받은 환자들의 적절한 갑상선기능을 유지하는 목적 외에^3,4 재발 방지를 위해 갑상선자극호르몬(thyroid stimulating hormone; TSH)을 억제하는 목적도 있습니다. 이는 갑상선자극호르몬이 갑상선암세포의 성장을 촉진하기 때문에 재발의 위험성이 높다는 결과 때문인데, 주로 갑상선 전절제술 환자들을 대상으로 한 연구결과들을 기반으로 한 것이어서 엽절제술 환자에게 적용하기 애매한 면이 있습니다. 최근 엽절제술 시 혈중 TSH를 억제하지 않아도 재발율에 차이가 없었다는 연구 결과가 보고되기도 하였습니다⁵.
  실제 진료 현장에서 보면, 엽절제술 후 3-6개월 째 혈중 TSH 2 mIU/L를 넘는 환자들이 82.3%이고 5 mIU/L를 넘는 환자가 32.3%⁶인데, TSH 억제를 시도하는 의사들이 중간위험군에서 80.4%, 저위험군에서 48.8%에 이른다는 현실⁷ (그림 1)은 엽절제술 후 반대측 갑상선이 남아있어도 갑상선호르몬을 복용할 가능성이 높다는 점을 시사합니다.

그림 1. 갑상선암 재발위험에 따라 TSH 억제요법을 선택하는 의사들의 비율

  이 때 우려되는 점은 갑상선호르몬 혹은 TSH가 정상범위를 벗어날 경우 여러 합병증 위험이 증가한다는 것입니다. 한 메타분석 결과 심방세동, 심혈관계 질환, 뇌혈관 질환, 사망률의 위험이 갑상선암 환자에서 유의하게 높았고⁸ 또 다른 메타분석 결과 폐경 후 여성에서 골다공증의 위험이 상승하였으며⁹ 특히 TSH <0.1 mIU/L로 억제한 경우 뚜렷한 골밀도 저하가 확인되었습니다¹⁰. 하지만 기존의 연구들은 연구대상자 숫자가 크지 않거나 TSH억제의 정도 및 기간을 통제하지 않은 후향적 연구들이었기 때문에 명확한 결론을 내기에 부족한 면이 있어서 전향적 임상 연구의 필요성이 대두되었습니다.

전향적 다기관 무작위 배정 대조 연구의 필요성: MASTER 연구

  이러한 배경으로 2019년부터 대한갑상선학회 주관 다기관 연구(연구책임자 충남대병원 구본석 교수)가 시작되었고, 이를 기반으로 한국보건의료연구원 환자중심 의료기술 최적화 연구사업단의 지원을 받아 2020년부터 전향적 임상 연구가 진행 중입니다(연구책임자 서울대병원 박영주 교수).
MASTER 연구(A Multicenter randomized controlled study for Assessing the usefulness of Suppressing Thyroid stimulating hormone target levels after thyroid lobEctomy in low to intermediate Risk thyroid cancer patients)는 전국 27개 기관의 내과, 외과, 이비인후과 등 여러 과 연구자들이 참여하는 다학제적 연구입니다¹¹. 엽절제술을 받은 갑상선암 환자 2986명을 전향적으로 등재하여 저TSH군(2 uIU/mL미만)과 고TSH군(2 uIU/mL 이상)으로 1:1 무작위배정한 후 TSH농도에 따라 갑상선호르몬 처방 여부 및 용량을 조절합니다(그림 2). 추적 관찰 기간동안 양 군의 재발, 합병증, 삶의 질, 비용-효과에 대해 비교 분석할 예정으로 2022년 1월 현재 1236명(41.4%)가 등재되었습니다.

그림 2. MASTER연구 개요

건강한 암 환자

  갑상선암은 예후가 좋지만 완치 후에도 여전히 갑상선호르몬을 복용해야 하는 경우가 많아 평생 정상인이 아닌 환자로 살아갑니다. 갑상선암 환자에 대한 갑상선호르몬 처방의 득과 실을 꼼꼼히 비교하고, 불필요한 처방을 줄임으로써 환자들의 불편을 덜어줄 수 있는 과학적 근거를 마련할 수 있기를 기대합니다.

  MASTER 연구 참여기관 (가나다 순) 및 연구자 (기관책임자, 이하 가나다 순): 강남세브란스병원 (장항석,김석모,이용상), 고려대학교안암병원(김경진, 김신곤), 국립암센터 (이은경, 류준선, 석준걸, 유창환, 이영기, 이유진, 정유석), 노원을지대학교병원 (김효정,정경연,정아라), 단국대학교병원 (유원상, 우승훈, 정현경), 대구카톨릭대학교병원 (김성우, 전언주, 정영주), 부산대학교병원(김보현,김미진,신성찬, 이병주), 부산백병원 (하태권, 박하경), 분당서울대학교병원 (최준영, 문재훈, 안창호, 유형원), 삼성서울병원(최준호, 김선욱), 서울대학교병원(박영주, 김수진, 박수경, 안순현, 안종혁, 이규언, 정은재), 서울대학교보라매병원(이가희, 채영준), 서울성모병원(배자성, 김광순, 김정수, 임동준, 하정훈), 서울아산병원 (정기욱), 세종충남대병원 (원호륜, 김지민, 이윤주, 정경혜), 신촌세브란스병원 (남기현, 김진경), 아주대학교병원(김수영), 을지대학교병원 (홍준화), 이대서울병원 (백세현, 김종규), 중앙대학교병원(안화영), 충남대학교병원(구본석, 강예은, 김제룡, 송민호, 이주희, 장재원), 충북대학교병원 (구유정, 강영, 박진우), 한림대학교성심병원(서용준, 이성진, 조윤경), 한양대학교 서울병원(태경), 한양대학교 구리병원(지용배), 화순전남대학교병원 (강호철, 김희경)

참고문헌

• Hong S, Won Y-J, Lee JJ, et al. Cancer statistics in Korea: incidence, mortality, survival, and prevalence in 2018. Cancer Research and Treatment: Official Journal of Korean Cancer Association 2021; 53(2): 301.
• Lee YK, Hong N, Park SH, et al. The relationship of comorbidities to mortality and cause of death in patients with differentiated thyroid carcinoma. Scientific reports 2019; 9(1): 1-10.
• Yi KH. The revised 2016 Korean Thyroid Association guidelines for thyroid nodules and cancers: differences from the 2015 American Thyroid Association guidelines. Endocrinology and Metabolism 2016; 31(3): 373-8.
• Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2016; 26(1): 1-133.
• Lee MC, Kim MJ, Choi HS, et al. Postoperative Thyroid-Stimulating Hormone Levels Did Not Affect Recurrence after Thyroid Lobectomy in Patients with Papillary Thyroid Cancer. Endocrinol Metab (Seoul) 2019; 34(2): 150-7.
• Bae MR, Nam SH, Roh J-L, Choi S-H, Nam SY, Kim SY. Thyroid Stimulating Hormone Suppression and Recurrence After Thyroid Lobectomy For Papillary Thyroid Carcinoma. 2021.
• Papaleontiou M, Chen DW, Banerjee M, et al. Thyrotropin Suppression for Papillary Thyroid Cancer: A Physician Survey Study. Thyroid 2021; 31(9): 1383-90.
• Lee EK, Ahn HY, Ku EJ, et al. Cardiovascular outcomes in thyroid cancer patients treated with thyroidectomy: A meta-analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2021.
• Ku EJ, Yoo WS, Lee EK, et al. Effect of TSH Suppression Therapy on Bone Mineral Density in Differentiated Thyroid Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2021.
• Kwak D, Ha J, Won Y, Kwon Y, Park S. Effects of thyroid-stimulating hormone suppression after thyroidectomy for thyroid cancer on bone mineral density in postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open 2021; 11(5): e043007.
• Lee EK, Kang YE, Park YJ, et al. A Multicenter, Randomized, Controlled Trial for Assessing the Usefulness of Suppressing Thyroid Stimulating Hormone Target Levels after Thyroid Lobectomy in Low to Intermediate Risk Thyroid Cancer Patients (MASTER): A Study Protocol. Endocrinol Metab (Seoul) 2021; 36(3): 574-81.