낙상과 관련한 위험도 요인 중, 근력과 신체수행력은 남성에서 골절 위험도와 연관성이 있다는 것은 여러 가지 연구에서 보고된 바 있다. 그러나 이러한 지표들이 현재 사용되고 있는 Garvan과 FRAX 골절위험도 tool에 더불어 골절 위험도를 예측을 강화시키는지 여부는 아직 알려진 바가 없었다. 따라서 본 연구는 잘 구축된 Osteoporotic Fractures in Men Study (MrOS) 코호트를 사용하여 (1) 근력과 신체수행력이 Garvan과 FRAX tool에서 사용하는 인자들과 더불어 골절 위험도 평가에 어느 정도 기여할 수 있는지와 (2) Garvan과 FRAX의 골절 위험도 평가의 정확도 향상에도 기여할 수 있는지에 대하여 알아보고자 하였다.

  본 연구에서는 MrOS 코호트로부터 5,665명의 65세 이상의 근력과 신체수행력이 평가된 community dwelling 남성을 대상으로 2000년부터 2019년까지 골절력 여부를 평가하였다. Garvan과 FRAX에 포함된 위험요인들인 임상학적 지표들은 임상적 진찰 및 자가설문지를 통해 평가를 하였고, 근력평가는 Grip strength (악력평가)로, 신체수행력 평가는 (1) Gait speed (보행속도검사)와 (2) Chair stands test (의자에서 앉았다 일어나기 검사)로 측정하였다. Grip strength는 JAMAR dynamometer를 사용하여, 각각의 손에서 2번씩 측정한 후 최대값을 사용하였다. Gait speed는 6m-보행속도검사를 평소 걸음속도로 측정하였고, Chair stands test는 양팔을 가슴에 교차하고 손잡이 없는 의자에서 5번을 일어서고 앉기를 한 시간을 측정하였다. 각 골절 평가 지표는 4개월마다 설문지 및 전화 인터뷰 그리고 임상의의 의학적 리뷰를 통해 평가되었으며, Garvan (any fracture/initial hip fracture [HF])과 FRAX(major osteoporotic fracture [MOF]/any hip fracture)에서 평가되고 있는 지표들로 4개의 다른 데이터 코호트로 각각 나누어 outcome을 평가하였다.

  연구 결과, 13년 정도의 추적관찰 기간 중 1,014건의 골절, 536건의 MOF, 215건의 initial HF, 그리고 274건의 any HF가 발생하였다. 예측도를 NRI (net reclassification improvement)로 평가시 Grip strength와 chair stand test는 각각 any fracture의 NRI를 3.9%와 3.2%, MOF의 NRI를 5.2%와 6.1%를 향상시켰고, Gait speed는 initial HF의 NRI를 5.7%, any HF의 NRI를 7.0%만큼 향상시켰다. Grip strength와 각각 신체수행력 평가인 Gait speed와 Chair stand test를 조합하였을 때 Garvan과 FRAX에서 평가하는 모든 종류의 골절 위험도 예측을 향상시켰다. 또한 Grip strength, Gait speed와 Chair stand test는 Garvan과 FRAX 각 모델에서의 골절 관련 위험도 평가 요인 중 대퇴골 BMD 및 연령을 제외하고 다른 요인들 (이전 골절력, 낙상, 흡연력, 음주력, 스테로이드 사용력)보다 더 높게 골절위험도와 연관성이 있음을 확인하였다.

  결론 : 본 연구를 토대로, 남성에서 감소된 근력과 신체수행력은 Garvan과 FRAX 골절 위험도 tool에 더하여 골절 위험도 평가를 향상시킴을 보여주었다. 이러한 결과는 각 골절의 종류 및 골절 위험도 모델들을 넘어서서 일관되게 관찰되었다. 따라서 골절위험도 평가를 위해 근력과 신체수행력 평가를 같이 시행하는 것이 도움이 될 수 있겠다고 저자들은 말하고 있다.

그림. 근력과 신체수행력을 추가한 후의 10년의 골절 위험도 평가 (모든 골절)가 개선됨을 나타냄
(10-year reclassification improvement of fracture prediction after the addition of muscle strength and physical performance)

  골다공증 치료에 있어 비스포스포네이트 치료를 시작하는 데는 (1) long-term benefits이라 할 수 있는 골절의 위험을 감소시키는 것과 더불어 (2) 가장 흔하게 발생할 수 있는 위장관 불편함 혹은 심각한 근골격 통증 등을 포함한 shorter-term의 harms과 burdens의 balancing을 고려하지 않을 수 없다. 따라서 골다공증을 진단받은 폐경 후 여성에서 Non-vertebral fracture (비척추골절) 혹은 그 외 다른 골절을 예방하기 위해 비스포스포네이트 치료를 시작하는데 time to benefit (TTB)를 평가가 필요하다고 판단되어 본 저자들은 메타분석을 시행하였다.

  본 연구에서 포함한 randomized clinical trials (RCT)의 기준은 골다공증을 진단받은 폐경 후 여성 중, (1) 이미 Vertebral fracture (척추골절)가 있거나, (2) T-score 가 -2.5 이하인 경우 둘 중 하나를 같이 만족하는 조건으로 일반적인 임상시험에 등록되는 골절의 high risk 환자군을 포함하였다. 비스포스포네이트는 Alendronate, Risedronate, Zoledronic acid 만을 포함하였다. 그 외 상당히 골절 위험도가 높다고 평가되는 Initial hip fracture를 가지고 있는 환자군이나, 골감소증 환자를 50%이상 포함시킨 연구, 남성과 여성 둘다 포함시킨 연구 혹은 이차성 골다공증 관련 연구들 (ex. GIOP)은 모두 제외시켰다. 본 연구의 primary outcome은 첫번째 Nonvertebral fracture의 Absolute risk reduction (ARR) thresholds를 3가지 시점 (0.002, 0.005 그리고 0.010)으로 나누어 평가하였고, Secondary outcome의 평가를 위해 기타 다른 골절의 ARR thresholds도 4가지 시점(0.001, 0.002, 0.005 그리고 0.010)으로 나누어서 분석하였다.

  총 10개의 RCT가 궁극적으로 포함되었으며, 23,384명의 골다공증을 진단받은 폐경 후 여성 (평균 연령은 63세~74세)을 대상으로 분석하였다. 평균 12~48개월의 추적기간 분석 결과, 비스포스포네이트를 사용하여 100명의 폐경 후 여성에서 1개의 nonvertebral fracture를 예방하기 위해 (ARR 0.010의 의미) 필요한 기간은 12.4개월 (95% CI: 6.3-18.4)로 확인되었다. 또한 Secondary outcome인 Hip fracture 하나를 예방하기 위해 200명의 폐경 후 여성 (ARR 0.005의 의미)에서 비스포스네이트 치료가 필요한 기간이 20.3개월이며, 1개의 Clinical vertebral fracture를 예방하는 데에는 200명의 폐경 후 여성 (ARR 0.005의 의미)에서 비스포스네이트 치료가 필요한 기간이 12.1개월임을 확인하였다.

  결론 : 본 메타분석 연구를 토대로, 골다공증을 진단받은 폐경 후 여성 100명에서 하나의 Nonvertebral fracture를 비스포스포네이트 치료를 사용하여 예방하기 위해 필요한 기간인 Time to benefit (TTB)은 12.4개월이라는 것임을 확인하였다. 따라서 기대여명이 12.4개월 이상을 가진, 폐경 후 여성에서 골다공증 치료를 위해 비스포스포네이트를 사용하는 것은 단기간의 위험보다는 이익이 더 크다고 할 수 있겠다.