선청성부신증식증 (congenital adrenal hyperplasia, 이하 CAH)에서는 다른 질환의 발병률과 사망률이 높아지며 이는 대부분 글루코코르티코이드의 sub-physiologic replacement 혹은 supra-physiologic replacement에 기인하는 경우가 많다. 글루코코르티코이드는 뼈에 대해 직간접적인 영향을 보이며, 투여 초기에는 골흡수를 증가시키고 이후에는 뼈의 미세구조적 변형과 골형성을 감소시켜 결국 골절의 위험도를 높인다. 또한 칼슘이 신장에서 재흡수되는 것을 막아 이차성 부갑상선항진증을 초래하기도 한다.

  dehydroepiandrosterone sulphate와 다른 adrenal androgens의 정상적인 분비는 조골세포의 성장과 분화에 관여하여 특히 청소년기때 cortical bone 에 긍정적인 자극을 주는데, CAH 환자에서는 이러한 자극이 적절하지 않기 때문에 조골세포에 대한 영향이 줄어들어 골밀도가 감소된다. 최근의 메타분석결과 CAH 환자에서는 정상 대조군에 비해 골밀도가 낮은 것으로 보고되었지만 (Front Endocrinol. 2020;11:493), 결국 CAH 환자에서 중요한 morbidity 는 골밀도 감소가 아닌 골절 자체이므로 CAH 환자에서의 골절위험도를 확인하는 것이 중요하다. 본 연구는 스웨덴의 population-based national cohort 를 바탕으로 714명의 CAH 환자와 71400 명의 나이, 성별, 출생지를 matching한 matched healthy control 을 비교하여 CAH 환자에서의 골절 유병율을 조사하였다.

  대상자의 평균연령은 29.8 (± 18.4)세 이며, 골절은 CAH 환자에서는 23.5%, 대조군에서는 16.1% 발생하여 CAH 환자에서 골절이 더 많이 발생하였다 (odds ratio (OR) 1.61, 95% CI 1.35-1.91). 성별을 나누어 분석을 하더라도 같은 양상을 보였다. 여자 CAH 환자는 대조군 여성에 비해 골절 위험이 57% 높았으며 (95% CI 1.23-2.02), 남자 CAH 환자는 대조군 남성에 비해 골절 위험이 65% 높았다 (95% CI 1.29-2.12). 골절은 신생아 선별검사 도입 이전에 태어난 환자에서 좀 더 높게 나타났지만, 선별검사 이후에 태어난 환자에서는 골절이 유의하게 증가되지 않았다.
주요골절 (major osteoporotic fracture; spine, forearm, hip, shoulder)은 모든 CAH 환자에서 유의하게 증가되었으며 (OR 1.34, 95% CI 1.05–1.72), simple virilizing phenotype 과 I172N genotype에서 골절이 많이 발생하였던 반면에 nonclassical phynotype 과 I2 splice genotype 에서는 골절이 유의하게 증가하지는 않았다.

  주제문장 :
본 연구는 CAH 환자에서 골다공증과 관련된 골절 (남녀 모두)이 대조군에 비해 유의하게 증가됨을 결론짓고 있다. 골절은 CAH 환자에서의 중요한 morbidity 이므로, 주기적인 골절 위험도 평가를 통해 골절을 예방하고자 노력해야 한다.

  코티솔은 부신 겉질의 zona fasciculata에서 분비되는 스테레스 호르몬으로 몸 전반의 항상성 유지에 매우 중요한 호르몬이다. 노화와 만성적인 스트레스는 정상적인 시상하부-뇌하수체-부신 축 (HPA axis) 조절기능을 방해하여 생체리듬 (circadian rhythm) 에 따른 코티솔 분비를 방해하게 되어 결국 만성적인 경미한 코티솔 과잉상태를 초래하게된다. 또한, 이러한 경미한 코티솔 과잉상태는 비만 이외에도 다양한 만성질환 발생과 관련되어 있음이 알려져있다. 뿐만 아니라, 쿠싱증후군과 같이 코티솔 과잉의 병적인 상태 혹은 장기간 글루코코르티코이드의 복용은 복부 비만, 골다공증, 그리고 근감소증 등의 발생과 연관되어 있다.

  근감소는 근력과 근량의 감소가 동반된 신체활동의 제한이 특징적인 나이와 관련된 질환이며, 근감소는 단백질을 분해를 촉진하고, 글루코코르티코이드 수용체를 통한 단백질 합성을 억제하는 코티솔의 과잉상태와 관련되어 있다. 하지만, 일부 임상연구에서는 노인환자에서 코티솔 수치가 근력이나 근량의 변화와는 관련이 없다고 보고하여 경미한 코티솔 과잉상태가 근력과 근량에 미치는 영향은 아직 논란의 여지가 있다. 따라서 저자들은 Mendelian randomization 연구를 통해 코티솔 수치가 근력및 근량과 인과관계가 있는지 확인하였다.

  CORtisol NETwork 컨소시엄(n = 12,597)의 혈중 코티솔 농도와 관련된 3개의 single-nucleotide polymorphism이 instrumental variables로 사용되었으며, 관심 특성에 대한 summary statistics는 genome-wide 관련 연구에서 얻었다. 분석을 위해서는 변이체 간의 유전적 상관관계를 설명하는 fixed effects inverse-variance weighted analysis 분석기법이 사용되었다.

  전체적으로 코티솔 수치가 1 SD 증가에 따라 악력 (grip strength), 전신 근육량 (whole-body lean mass),그리고 사지근육량 (appendicular lean mass)이 의미있게 감소되었으나, 남녀를 따로 분석할 경우 이러한 관련성은 여자에서 특징적이었다. 저자들은 이번 Medelian randomization 연구를 통해 코티솔의 증가는 근감소증 발생 (특히 여성)과 관련되어 있다는 좀 더 명확한 증가를 제시하고 있다.